李思康运用“透天凉”手法针刺支沟穴治疗胃火上逆型呃逆经验*

舒丽 李思康

(1.安徽中医药大学附属芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241003；2.芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241003)

呃逆是常见的脾胃系病症，主要症状为喉间连续发出短促而频数的呃呃声响，无法自控，多因饮食伤胃，或肝气犯胃，或病后体虚，而致胃气失和，上冲动膈，发为呃逆[1]。古称“哕”，《景岳全书》曰：“哕者，呃逆也”。其病因包括单纯性膈肌痉挛，中枢神经的器质性病变，胃肠疾病，脑血管病，以及胃、食道术后和服用某些药物后[2]。其表现有轻重缓急，经治可愈，或不治而愈者，病情尚轻，而持续数小时甚至数天不愈者，病情较重，可影响正常生活。西医治疗呃逆还没有系统方法,而中医药在治疗呃逆上方法多样，疗效显著[3-7]，其中针刺治疗具有重要地位[8-9]。

李思康主任是安徽省名中医、安徽省中医药领军人才，从事针灸临床、教学及科研工作30余年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸拜于李主任门下，在跟师临证的过程中收获颇丰，本文就李主任运用“透天凉”手法针刺支沟穴治疗胃火上逆型呃逆的临床经验，谈谈自己的学习体会。

1 呃逆应从三焦经论治

中医对呃逆的论述由来已久，早在《素问·宣明五气》中就有“胃为气逆，为哕”的记载，提出胃气上逆致哕的基本病机。后人有从脏腑辨证，认为五脏六腑皆另人哕，不可拘于论胃治胃[10-11]；也有从三焦辨证，认为呃逆应从上中下三焦分别论治[12-13]。呃逆是气机病，《景岳全书·呃逆》曰：“然致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃……此病呃之源，所以必由气也”。经络是全身气机之通路，而从经脉循行上看，《灵枢·经脉》中有三焦经“入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦”，说明三焦经贯膈而遍及上中下三焦，是三焦气机之通路，若三焦经失调，则会影响气的升降出入，气上升太过或下降不及而逆，可冲动膈肌而发为呃逆。

《灵枢·经脉》指出：手少阳三焦经“主气所生病”。《难经》曰：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”三焦经是三焦为气机通道的基础，可联络五脏六腑，更贯膈而过。李主任认为呃逆无论从三焦论治，还是从脏腑论治，或者从胃和膈肌论治，都可以三焦经为基础。呃逆是三焦经功能失常，导致气机失调，上逆冲膈，所以治疗上应重在调理三焦经气，三焦经畅则气机自调，呃逆自止。《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气”。又因腧穴有“经脉所过，主治所及”的特点，故针刺三焦经肘膝关节以下的特定穴，常可疏调三焦经气，畅达三焦气机，而治疗各种气机病，呃逆病症适宜。支沟为手少阳三焦经之经穴，取名意脉气行于两骨间如水行沟渠，三焦经气机不畅者，皆可取之；且经穴五行属火，三焦经属相火，支沟属火经之火穴，则清热力强，善治气郁热结之病证[14-15]。

2 “透天凉”手法可泻实退热

“透天凉”手法奠基于《内经》，首见于《金针赋》“透天凉，治肌热骨蒸，先深后浅，用六阴而三出三入，紧提慢按，徐徐举针，退热之可凭。”对于“透天凉”手法的具体操作，古代医家各有论述[16]，现代学者在继承的基础上也各有发挥[17]。李主任指出“透天凉”手法为结合呼吸、徐疾、提插、开阖等多种单式泻法的综合凉泻法，要求下针沉稳果断，操作娴熟连贯，需指下有度，心中有数，应密切关注针下感觉和患者反应。具体操作：嘱患者口吸鼻呼，随其吸气时快速进针直达地部，得气后轻插重提六次，退至人部，轻插重提六次，再退至天部，轻插重提六次，此为1度。若针下产生凉感，即可停止手法操作，若未有凉感，再施前法，但一般不超过3度。留针30min后，随患者呼气时缓慢拔针，不按针孔。

“透天凉”操作得当，针下可产生凉感，并可循经感传，直达病所，以泻实退热，治疗各种实热证[18-20]。胃火上逆型呃逆为中焦实火，取支沟穴，针刺用“透天凉”手法，针下凉感可循手少阳三焦经传导入中焦胃膈之处，以泄胃火治本，降气逆治标，以达标本同治之效。

3 病案举例

患者吴某，男，67岁，因“间断呃逆1年余”于2021年2月3日于我院针灸科门诊就诊。患者1年前在无明显诱因下突发呃逆，喉间发出呃呃的连续声响，短促而频数，不能自控，经饮水、进食、深呼吸、屏气等措施均不能缓解，持续10余小时后自行停止，间歇5-6天后再次发作，遂前往当地医院就诊，经头颅CT、腹部超声、胃镜及实验室检查等一系列检查，未见明显器质性病变，西医诊断为膈肌敏感，先后采用西药、中药治疗(具体用药不详)，可暂时缓解症状，但5～6天后又再次发作，近1年来症状反复，影响正常生活，遂来我院针灸科门诊就诊。既往体健，否认慢性病史、手术史，近期没有服用可引起膈肌痉挛的药物。刻下症：形体壮实，呃声洪亮，短促有力，口渴多喜冷饮，无恶心呕吐，舌红，苔黄，脉滑数。根据其症状及相关检查可诊断为单纯性呃逆，辨证属胃火上逆证。治疗原则：清胃泄热，降气平呃。

取穴：支沟(双)、足三里(双)、三阴交(双)、中脘、天突、鸠尾。手法：取苏州华佗牌一次性无菌针灸针，支沟直刺0.5～1寸，足三里直刺1～2寸，三阴交、中脘直刺1～1.5寸，天突直刺0.2寸，鸠尾向下斜刺0.3～0.6寸，以上进针手法均采用单手进针法。针刺得气(局部出现酸、麻、重、胀等感觉)后，于支沟穴施以透天凉手法，待针下产生凉感，再对局部天突、鸠尾、中脘施以平补平泻手法，以承接循经感传之气直达中焦，留针30 min后起针。 治疗效果评估：患者经过连续5天的针刺治疗，呃逆症状好转，停止治疗1周后，于饮酒后偶发呃逆1次，持续4～5小时，再连续针刺治疗5天，呃逆症状得到有效控制。3个月后回访，无复发。

按语：患者体健，无器质性病变，因某些诱因导致胃中有火，郁结中焦，中焦壅滞，则气机不能下行，而上逆冲膈发为呃逆。针对胃火上逆型呃逆，李主任提出，应以支沟为主穴，以疏调三焦气机，清泄三焦之火，再结合 “透天凉”手法，加强清热降气之效。足三里为胃经之合穴和下合穴，可治胃腑病症，《灵枢·邪气藏府病形》中有：“胃病者……膈咽不通……取之三里也。”三阴交为脾、肝、肾三条阴经的交会穴，可健脾和胃、舒肝顺气、益肾纳气，综合调理。中脘为胃的募穴，八会穴的腑会，可治胃腑病，与天突、鸠尾皆为局部取穴，取腧穴所在主治所及之理，并可承接支沟循经感传之气直达病所。

4 结语

西医治疗无器质性病变的呃逆多治标不治本，在此中医辨证论治体现了优势，针刺手法治疗发挥了特长。呃逆为气机紊乱之病症，治疗重在调气，三焦经为气机升降出入之通路，针刺治疗当从三焦经论治，故以三焦经之经穴支沟为主穴，辨证为胃火上逆之证，故运用“透天凉”手法以清胃降逆；再配以足三里、三阴交整体调节；天突、鸠尾、中脘局部承接。

目前还不能完全明确针刺治疗呃逆的机制，可能在针刺入皮肤及皮下组织时，刺激各种组织的神经末梢感受器或神经干的髓鞘而产生针感[21]，进而影响调节呃逆中枢的神经递质如γ-氨基丁酸、5-羟色胺、去甲肾上腺素等的合成与分泌[22]，来调节呃逆反射弧的传入神经、神经中枢、传出神经各环节，以达到舒缓膈肌痉挛的效果。也可以解释为针灸对于人体自愈力的激发、调动和增强，针灸通过调动机体自身的防御能力，即自愈力[23]，通过良性双向调节，达到阴阳平衡，促使膈肌恢复正常功能，从而治愈呃逆。

李主任重视辨证准确，取穴精简，手法熟练，强调“治神”与“守神”相合。“透天凉”手法效应指标的产生有赖于深厚的指力，更需医患的密切配合。