名老中医沈舒文教授辨治不寐六法*

胡亚莉 沈舒文

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

不寐属于心系疾病，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证[1]。有研究表明，我国失眠的发病率为10%～48%[2]，且其发病率呈日益升高趋势[3]。《内经》称“目不暝”“不得眠”，《难经》称“不寐”，通常称为“失眠”。临床多见经常性的睡眠减少，或入睡困难，或眠浅易醒、醒后难以入睡，甚或彻夜难眠，同时可引起倦怠乏力、情绪低落、记忆力减退等。虽不属于危重疾病，但常妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，严重者可影响患者社会功能及生活质量，甚至增加头痛、眩晕、中风等疾病的发生率[4]。目前治疗不寐常用的药物为镇静催眠药物[5-6]，而长期服用此类药物会出现依赖性与耐药性，可能还会影响患者的认知功能及增加患阿尔兹海默症的患病风险[7-8]。中医药在临床治疗过程中具有不良反应小，疗效显著等优势，因此，广大患者，尤其是慢性失眠患者往往求助于中医药治疗。

沈舒文教授为陕西省首批名中医，全国名老中医专家传承工作室传承人，全国第四批、第五批、第六批老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医临床、教学、科研40余载，坚持中医原创理论指导临床实践，学验俱丰。他认为人的正常睡眠由心所主，盖心藏神而神属阳，心神可支配心之阳气顺应天体阳气昼动夜静的转化规律，使之夜转静而藏于阴，藏于阴则神安、虽然治疗不寐不离乎安其神，但他认为不寐的主要病机为心神被扰和心神失养，由于心神不安涉及到众多脏腑的阴阳气血失调，因此，他通过运用中医药调整人体脏腑气血阴阳的功能，常能明显改善睡眠状况，且不引起药物依赖及医源性疾患，效果颇佳。现将沈老治疗不寐的经验介绍如下。

1 健脾养心安神

心藏神主血，脾主思生血，血是心藏神的物质基础，血虚无以养心，心虚神不守舍。而心血赖于后天脾胃的水谷化生精微之物充养，即谓“中焦受气取汁，变化而赤谓之血”。然久思伤脾，劳倦伤心，脾伤则化源匮乏，二脏相互影响，日久人体免疫力下降，终致“心脾两虚。”[9]心伤则神无以养，便发不寐。症见心悸健忘，不易入睡，多梦易醒，神疲乏力，食少便溏，口淡无味，或食后腹胀，不思饮食，四肢倦怠，面色萎黄，舌淡苔薄，脉细弱。治之当扶弱补虚，调理心脾，用健脾养心安神法。该法据阳生阴长，气旺血生之理，甘温健脾益气，内辅补养安心神，盖甘补温运，鼓舞中州之气，激发生化之源，则心血得充，神自得养，心神自藏，神藏则夜寐。方选归脾汤，《济生方》记载，归脾汤是治疗心脾两虚不寐之良方[10]。该方益气健脾、补血养心安神。若心血虚较甚者，可加熟地、白芍、阿胶以养心血；不寐较甚者，可加五味子、夜交藤、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、磁石、琥珀末等镇静安神；若兼见脘闷纳呆，苔腻，可重用白术，加苍术、砂仁、陈皮、半夏、厚朴等健脾燥湿、理气化痰。

2 益气镇惊安神

心主神明，“君主之官”。胆主决断，“中正之官”。心胆共司思维决策。心虚则神明失主，神不守舍；《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏取决于胆也”，胆虚则决断无权，善惊易恐，惊则心摇气乱，致心神不安而不寐。症见虚烦不得眠，入睡易惊醒，心神不安，胆怯恐惧，遇事易惊，并有心悸，气短、自汗，倦怠，小便清长，舌淡脉弦细。治当益气镇惊安神法。气虚甘温养之，惊需重镇安之，故该法将甘温益气与重镇平潜合而用之，或投辛苦化痰于炉内。甘补温养振奋阳气，助心气壮胆气，使心气旺则神明有主，神藏心安；胆气旺而决断有权。若胆虚气乱扰动心神而浮乱之胆气非镇潜不能收，故予重镇平潜收摄浮乱之胆气，则胆气平和，决断清利。方选安神定志丸。该方具有益气镇惊、安神定志作用。若心肝血虚，重用人参，加白芍、当归、黄芪补养肝血；兼见胸闷、太息为快，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术疏肝健脾；心悸甚，惴惴不可终日者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂等重镇安神；若心虚胆怯兼痰热内扰，昼夜不眠，证情较重者，可用高枕无忧散。

3 交通心肾安神

心降液，液中有真气；肾升气，气中有真水。心阳乃君火，可下温肾脏使肾水不寒；肾阴乃真阴，可上滋于心，抑制阳热上扰，故心肾水火升降协调，则君火自明，心神内藏[11]。若肾水亏于下，无以上济于心，君火自焚；或肾阳不足，火不归原而虚焰上扰，焚心助君火，均现水火共济失调，心肾不交，使得心火无法温肾，而肾阴不能濡心，阴阳失调则神志不安，形成不寐[12]。症见下元虚衰而心火旺，现心烦失眠，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，烦热盗汗，手足心热，精神萎靡，口燥咽干，或口舌糜烂，舌红少津，脉细数等临床症状。治当调水火之升降，使之归于平复，宜用交通心肾安神法。沈舒文教授认为心肾不交有肾水虚而心火旺，与肾阳虚而心火亢之别，故该法又分为滋肾清心安神法与温肾清心安神法。滋肾清心安神法滋肾阴清心火，则水升火降，心神宁静。温肾清心安神法温肾阳清心火，则肾阳振复，命门火气复燃，上扰心之虚焰下撤归原，而苦寒清心，直折君火，熄焚君之火，则心肾相交，自能安睡。此外，沈老交通心肾安神法之内常用远志、菖蒲之属，和中调升降，则中焦和安，交济阴阳于上下，以达“上下交病和其中”。常用方剂有天王补心丹、黄连阿胶汤，柏子养心丸等。除外还有交泰丸清心泻火，温肾而引火归元；枕中丹滋阴潜阳，和中交通心肾。

4 疏肝养血安神

肝藏血而舍魂，但其藏血功能又赖于肝气的疏泄，人卧则疏泄调整血液归藏于肝，魂随入舍。若肝之疏泄功能异常，肝郁血虚，肝不藏魂，则魂无所舍，症见不寐甚则难以入睡，多梦易惊，或胸胁胀满，太息为快，平素急躁易怒，舌苔白或黄，脉弦数。当用疏肝养血安神法，即《金匮要略心典》之谓“求肝之治，宅其魂也”，将辛散疏肝于酸甘养血之内，盖辛能行散，酸先入肝。夜卧血归于肝，藏肝之血依靠肝气随昼夜阴阳之气消长变化得以调节分配血量，辛散疏肝之品疏达肝气，疏泄肝血，调节血量，使夜卧血藏于肝，则魂安其舍。酸甘亦可滋化肝血，充足血量，则肝血足，魂有所藏，又酸可敛之，则魂静归阴分，心神可安。临床常用方剂有酸枣仁汤加柴胡。全方偏重养血柔肝，治心肝血虚为主[13]，具有养肝血、除烦热、疏肝气、安心神作用。血虚甚而头目眩晕重者，加川芎、当归、白芍、枸杞子增强养血补肝之功；若夜寐易惊，加龙齿、珍珠母、朱砂、磁石等镇惊安神；兼见盗汗，加五味子、牡蛎安神敛汗。兼见视物昏花、眼干涩可加枸杞、熟地、沙菀子、菟丝子等补肝益肾，明目养血[14]。

5 清化痰热安神

“胆者，中正之官”，为清净之腑，主决断，性喜宁谧而恶烦扰。与肝相表里，夜卧则魂归于肝；胆主少阳春升之气，胆气冲和则魂神安定。可因当今社会竞争剧烈，人们压力增大，郁怒伤肝，忧思伤脾，常情郁于中不得疏泄，致肝胆木气失于冲和调达，则气机郁滞，胃纳脾运失常，聚湿生痰，久郁化热，则痰热内阻，若胆为邪热所扰，失其宁谧，则虚烦不宁、失眠多梦。正如《证治要诀》所云：“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”又可因平素饮食不节，恣食肥甘醇酒厚味，损伤脾胃，以致宿食停滞，酿生痰热，上扰心神，而致神不安则不寐。《血证论卷六·卧寐》认为：“盖以心神不安，非痰即火。”[15]临床可见心烦不眠，胸闷痰多，脘痞纳呆，头重目眩，口苦恶心，舌红苔黄腻，脉滑数。治以清化痰热安神法。该法辛苦开化与养心安神同用。盖辛开苦泄能开化痰热，苦降木火，辛化痰湿，使痰热清化，肝胆平和，上扰心舍之痰热得以净化，神归于舍。再以养心安神补养安抚，安神定志，使心神静谧则安寐。现代医学对慢性胃炎合并失眠症的研究认为，其原因主要是由胃肠道发出信号，令脑干网状结构处于兴奋状态，从而使得患者出现失眠的症状[16]。方用温胆汤加减。“怪病多痰”“百病皆由痰作祟”，此方能清化痰热，净化神舍而安神，治痰热扰心之夜不得眠，心烦，脘痞胸闷，痰多，口苦，恶心。舌红苔腻，脉滑数者。温胆汤，其“温”取温和之意，欲求胆腑清静，胆气安和，可清胆和胃，理气化痰；若热盛加黄连清热，失眠惊惕不安加珍珠母、朱砂镇惊定志；饮食停滞，嗳腐吞酸，脘腹胀满，则加神曲、麦芽、莱菔子消导和中。

6 和胃导滞安神

心明静而神机运，有赖于脾胃升发之清阳之气，但难容脾胃滞留之谷浊湿气。若饮食入胃，脾运不及，谷不为精反为滞，胃不和降反上逆，则谷滞浊气上犯于心，使心失清灵，神不安藏[17]，即“胃不和则卧不安”。症见胃气失和，不得眠而兼有食滞中阻的症状，如脘腹痞满胀闷，不思饮食，时有呕恶，嗳腐吞酸，大便异臭，舌苔厚腻，脉滑。欲卧安，先和胃，可用和胃导滞安神法。该法消食和胃与健脾助运并举，主用消食克化中州，以强胃化谷，推扬谷气，使胃消磨水谷作用加强，则积谷可化为谷精，再予健脾助运之品疏理中焦积滞，化谷滞为精微。藉此胃气和降而脾运健旺，清阳升而浊阴除，谷浊滞气得降，心舍空旷明静，心旷则神怡，夜卧则安寐。常用方剂有保和丸，为治疗食积的通用方，以脘腹胀满、嗳腐厌食、苔厚腻，脉滑为证治要点，适用于因食滞于中而出现的夜卧不安，神不内舍于心出现的不寐之证。若食积较重，可加鸡内金、谷芽、麦芽消食化积；食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀或用枳实导滞丸推荡积滞，通腑泄热；中焦湿浊盛，见头晕、心悸、神疲、倦怠、胸脘满闷、口腻纳呆、舌苔白腻、脉濡细的夜不得寐，可用藿香正气散合三仁汤化裁治之。

7 病案举例

陈某，女,42岁。 2021年11月10日就诊。主诉“入睡困难，夜寐不安1年余”。近1年来因工作不顺心，压力大而心烦不宁,入睡困难，眠浅易醒，伴胸闷脘痞，头身困重，精神差，口苦，头眩，大便干燥，排便困难，舌红，苔薄黄腻，脉弦细数。此证为痰火扰神。 治宜清热化痰,镇静安神。治予温胆汤加减。 药物组成：半夏12 g,栀子10 g,陈皮12 g,竹茹12 g,茯神30 g，枳实30 g,炒莱菔子30 g，制大黄(后下)10 g,珍珠母(先煎)30 g，夜交藤30 g,酸枣仁15 g，7剂，日1剂,水煎，午、晚温服。二诊：心烦、口苦、头眩症状缓解，大便正常，睡眠较前好转，舌红，苔薄黄,脉弦细。上方去大黄,枳实、炒莱菔子分别减至15 g，加夏枯草15 g，柏子仁30 g，合欢花20 g。7剂，日1剂，水煎，午、晚温服，服用 1周。三诊：服药后自觉睡眠较前已明显好转，情绪基本恢复正常，上方去栀子、夏枯草，加淡豆豉15 g，继续服药7剂。四诊：睡眠已基本恢复正常，诸症悉除，停药，遂嘱其平和心态，减少压力，调畅情志。

按语：患者工作不顺心，精神压力大，心烦则起于肝，有学者认为情志不畅始于肝，乘于脾，累于心，耗于肾，诸症皆起[18]。基于肝疏泄失常引起不寐在治疗时，强调早期及时疏解肝气，防止气郁化火、生痰瘀等病理产物，继而影响他脏[19]。肝主疏泄，体阴而用阳，合于胆，喜条达恶抑郁，患者因工作等原因压力较大，情绪烦躁，致肝胆气机郁结，木郁乘土，脾胃升降失和，则水湿运化失司，聚湿成痰，气郁化火，痰火交蒸，上扰心神，遂致失眠，治以理气化痰，清胆和胃，不宜单纯镇静安神。方中半夏燥湿化痰、消痞和胃，竹茹清热化痰、止呕除烦，枳实行气消痰、痰随气下，陈皮健脾理气、燥湿化痰。患者失眠日久，耗伤心血，加用茯神、夜交藤、枣仁、柏子仁补血养心安神，珍珠母咸寒，入心肝二经，平肝安神，栀子、淡豆豉清心火、除烦热，同时加用合欢皮疏肝解郁安神。患者大便干燥，排便困难，故用枳实、炒莱菔子、大黄理气通腑导滞，全方标本兼顾，攻补兼施，共达清热化痰，解郁安神之功。

当今社会竞争激烈，压力增大，由此对人们的生活质量，尤其是睡眠质量带来的严重的影响，正如清·梁廉夫《不知医必要》指出“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐。”故沈老在调理脏腑阴阳以安心神之时，注意心理疏导，重视精神调摄，避免不良情绪刺激，嘱其以平和心态对待睡眠，平素生活规律，饮食有节，加强体育锻炼，调畅情志，平和心态，正合中医天人合一、形神合一理论，如经云“恬淡虚无，真气从之。”[20]