基于筋骨并重分析加味独活寄生合剂诊治膝骨关节炎*

涂杜鑫 卢敏

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是指在膝骨关节软骨退变的基础上，在内外因素作用下，关节软骨、软骨下骨等增生退变，其多发于中老年人，临床表现早期多为膝部疼痛、活动不利、弹响等，晚期多为膝部疼痛明显、活动受限、畸形、关节肿胀等[1]。膝骨关节炎属于中医学中“膝痹病”“腰腿痛”等范畴，其发病的病因主要为正气亏虚、外感风寒湿、跌扑损伤等，病机主要概括为肝肾亏虚，精血不足，气滞血瘀，筋脉失于濡养或温煦，外加感受风寒湿邪等，最终导致筋骨失养而发为本病，治法上多以补肝肾、强筋骨、活血化瘀等为主[2]。《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。”说明筋与骨的病变是导致膝关节炎疾病发生的重要原因，而筋骨并重是治疗膝骨关节炎的重要方法之一[3]。筋骨并重是中医骨伤科基础理论中的一种，对骨伤科疾病的诊治具有重要意义。本文从筋骨并重的角度出发，结合加味独活寄生合剂对膝骨关节炎的病机及治疗方法进行了初步探讨。

1 筋骨并重理论概述

筋骨的概念可追溯到隋代巢元方所著《诸病源候论》“金疮伤筋断骨候”中论述:“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合，仍令痹不仁也。”其意即遭受金属器械造成的损伤时，大多是损伤了机体的筋骨，而导致荣卫不通，若不注重筋骨的治疗，即使损伤创口愈合，亦有可能发为痹证。 此文从另一角度论述治疗“金疮”病时，若只重视治疗其病，而忽视了“其筋”，最终的治疗结果也达不到理想效果，而致使病不能痊愈。由此可见筋骨并治对于疾病治疗的重要性。筋是指存在于骨周围的韧带、血管、肌腱、骨膜等软组织的总称，筋除了具有连接关节和支配运动外，还具有濡养和修补骨骼的效果[4]。所以，筋对于关节正常功能具有重要的意义，筋的功能正常，才能保证关节肌肉的正常运转，筋强则四肢屈伸得利。“筋为刚”出自《灵枢·经脉》，表明筋具有的功能是刚强，其能够约束骨骼。《杂病源流犀烛》说:“所以屈伸行动，皆筋为之。”表明人体的自由伸展屈曲是靠筋的正常功能的维持，人体正常的生理功能亦靠筋的作用，对于屈伸行动具有重要的作用。“诸筋者皆属于节”，阐明关节的联络也是筋的作用，其分布于人体骨外和各关节，即韧带、肌腱等能维持关节之间力的传导。骨即指人体中的各种骨骼结构，有长骨、短骨、扁状骨、不规则骨等，骨能支撑人体，为筋之附着点，又能保证机体正常功能，骨藏髓，而充养机体。《素问·五藏别论》中记载“骨为奇恒之府”，亦有《素问·脉要精微论》曰:“骨者,髓之府。”骨的特性是刚硬而坚强，能维持形体正常的生理功能，也能保卫人体，是形体的支架，是人体筋的起点，和筋功能保证了关节机体的运作。 骨强则张筋，筋柔则能束骨，筋骨相连才能维持人体正常生理活动，筋损及骨，骨损亦会伤筋，两者存在相互依存、相互资生、相互为用的关系[5]。若筋骨任何一方的功能受损，都会影响另一方的功能，进而影响整个人体的正常生理功能，骨伤则筋失柔，筋弱则骨不正，二者相互影响，从而导致疾病的发生，骨正筋柔，关节则能自由屈伸，进行正常的活动。“筋骨并重”理念不仅要体现在疾病的治疗，在疾病的预防、诊断、预后恢复等，也要重视筋骨理念的运用，二者相互为用，互相资生，才能更利于机体。因此，重视“筋骨并重”筋骨的关系，诊疗疾病过程中运用中医药注重筋骨，同时恢复两者的功能与正常的结构，才能恢复人体的正常生理功能。

2 筋骨失司是膝骨关节炎的重要病机之一

膝骨关节炎是膝关节退行性病变，是多种生物和机械因素导致关节软骨各组成部分的正常合成与降解耦联关系异常，最终造成关节软骨的变性、骨赘的形成等，累及膝关节周围的软骨、肌肉、韧带、滑膜等[6]。由此可见，从现代医学的角度出发，膝骨关节炎的发生不仅仅与骨的病变相关，其累及周围组织的病变也是密切相关的，而周围软组织属于中医“筋”的范畴。膝骨关节炎属于中医“膝痹”的范畴，中医对膝痹的认识源远流长，对其病因病机、治疗、预防有着独特的理解，《中国风湿病学》是最早有独立篇章论文膝痹的文章，较详细的讲述了对膝痹的理解[7-8]。中医认为膝痹的发生不外乎内因和外因，外因是感受外邪，即感受风寒湿等邪气，其客于膝部的筋骨则发为膝部，导致膝部气血经络运行不畅、关节失养，则发为膝痹；杨倓《杨氏家藏方》论述：“风寒湿痹，客搏经络……脚膝无力，筋骨疼痛。”严用和《济生方》也提出：“风冷邪湿，留滞下焦，足膝拘挛，肿满疼痛。”而膝痹的内因包括肝肾亏虚、脾胃虚弱、痰瘀气滞[9]。中医还认为“筋之府为膝”，而筋能束骨利关节，膝痹的发生导致筋屈伸不利，认为膝痹的发生与“筋骨”有密切的关系。《素问·痹证》篇提到“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒……”。膝痹的程度与“在筋”“在骨”有着密切的联系，在骨则症状重，在筋则屈伸不利，活动受限。在《素问·长刺节论》又提到:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”疾病发生在骨，导致骨功能异常，则发为骨痹。同时，《素问·长刺节论》云:“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”可见，病在筋，亦可致肢体不利、骨节疼痛，而发为筋痹[10]。筋束骨，骨张筋，筋骨功能的正常，膝关节功能才能正常维续，筋损及骨，骨伤及筋。由此可见，膝痹的病机，是在内外因素的作用下，导致膝部筋脉痹阻，病因包括感受外邪、正气虚弱等，病在筋则关节屈伸不利，病在骨则痛重，导致筋骨功能失常，筋骨正常功能失司，就会出现膝部疼痛、活动受限、肿胀等。筋骨功能的失司是膝骨关节炎的重要病机，为膝骨关节炎的治疗提供了一种思路，治疗膝骨关节炎时应注重“养筋骨”而利关节，“强筋骨”而止痹痛。

3 加味独活寄生合剂治疗KOA

膝骨关节炎是膝关节退行性病变，属于中医的痹证范畴，治疗关键在筋骨，而膝骨关节炎属于本虚标实之证，肝肾亏虚为本，气滞血瘀、风寒湿阻等为标，即肝主筋，肾主骨，本虚乃肝肾亏虚，实则筋脉痹阻不通、邪气阻滞经脉。《灵枢·九针论》曰：“肝主全身筋膜，与肢体运动有关。肝之气血充盛，筋得其所养，则筋力强健，运动灵活。”因此，肝之气血功能正常，使筋有其所养，则筋强而关节通利，筋力强健使其功能正常。《素问.阴阳应象大论》指出：“肾生骨髓，髓藏於骨腔之中，以充养骨骼。”肾主骨，肾的生理功能为骨骼的生长提供了物质基础，肾气亏虚，则骨弱，邪气外侵，发为膝痹。由此可见，补肝肾，则强筋骨。而痹症的发生是肝肾亏虚或气血不足，加上外邪侵袭，使脏腑经络不通，气血运行不畅，进而导致损伤筋骨所致[11]。膝骨关节炎的软骨的退变、增生及周围软组织的病变，即肝肾亏虚与气血不足相互作用，加上湿瘀互阻，初期伤及膝关节周围软组织，导致经络之气不畅，筋失所养，则失其正常功能，出现疼痛、晨僵、局部肿胀等症状；疾病进展则伤及骨骼，出现软骨的退变、增生等，出现膝部疼痛、畸形、活动受限等[12]。中医理论认为，筋之主为肝，其府为膝，存在于骨周围的韧带、血管、肌腱、骨膜等软组织的属于“筋”的范畴； 骨之主为肾，骨及其软骨下骨皆属“骨”的范畴。肾主髓生精，可以滋养骨骼及软骨细胞；肝藏血，行于周身而能滋养筋脉骨骼，两者共同作用维持筋骨的正常功能[13]。因此，肝肾的亏虚是膝骨关节炎的重要发病原因，肝肾亏虚为本，外感邪气为标，导致经脉气血不畅，骨骼筋脉功能失司，发为膝痹。由此可见，在治疗膝骨关节炎方面，陈士铎《辨证录》论述有 “痹证生，法不必去邪，惟在补正”，补肝肾、强筋骨是治疗本病的重要方法，佐以祛外邪之法[14]。也有大量的研究证实，膝骨关节炎最常见的证型是肝肾亏虚型，因此“补肝肾、强筋骨”是膝痹治疗的常用方法。

加味独活寄生合剂是湖南中医药大学第一附属医院院内制剂，由独活寄生汤加味而成，临床，其在原方的基础上加制天南星、黄芩、木瓜、威灵仙等几味中草药而成，临床用于治疗膝骨关节炎、腰痛病、骨质疏松等病的肝肾亏虚型患者，具有补肝肾、强筋骨、止痹痛的作用。邝涛等[15]认为加味独活寄生合剂可以通过调控能量代谢等缓解KOA的症状。严可等[16]认为加味独活寄生汤可调控Wnt/β-catenin通路及其相关下游因子等相关基因表达。有研究表明其能降低IL-1、TNF-α、NO，增加等炎症因子，增加Sox9、CollagenⅡ蛋白的含量，进而促进软骨细胞的修复[17-18]。近年来相关研究证实[19]，加味独活寄生合剂能促进膝关节软骨的修复、改善膝关节症状。中医学认为[20]，KOA的病位在骨与筋，肝肾亏虚的二者病变的基础，因此补益肝肾、强筋骨是治疗膝骨关节炎的主要治则[21]，认为这是加味独活寄生汤治疗KOA的理论依据。

4 病案举例

赵某，58岁，2021年7月22日初诊，主诉：双膝关节反复疼痛7年，再发加重4天，患者于约7年前无明显诱因出现双膝关节疼痛不适，无下肢放射痛、活动受限，无其他关节疼痛，在当地医院就诊，诊断为“骨关节病”，予以止痛药、理疗等治疗后症状好转，但易反复，4天前无明显诱因出现膝关节疼痛，伴有活动不利，患者为求治疗来我院我科就诊，刻下症见：双膝关节疼痛，呈隐痛，活动劳累后症状明显，休息后稍有缓解，不能下蹲，无明显关节卡压，伴有四肢乏力，饮食一般，睡眠可，大便硬结，小便正常，51岁已绝经。舌质暗红，舌苔薄白，脉沉细无力。辨病属于膝痹病范畴，辨证为肝肾亏虚，治以补肝肾、强筋骨，方选加味独活寄生汤加减，药用：独活10 g，桑寄生15 g，杜仲10 g，牛膝10 g，细辛3 g，秦艽5 g，茯苓15 g，肉桂心3 g，防风10 g，川芎10 g，党参15 g，甘草6 g，当归15 g，白芍10 g，熟地黄10 g，木瓜10 g，威灵仙10 g，黄芩10 g，制南星6 g，威灵仙10 g，黄芩10 g。日煎1剂，分两次服用，连服用14天。嘱患者服药期间可加强膝部周围肌肉锻炼，减少跑、爬、跳等。二诊：患者服药后，续之注意休息，加强膝部锻炼，膝部症状改善，疼痛缓解，活动度好转，无其他不适，但仍有膝部轻度疼痛不适，加味独活寄生合剂有效，遵循效不更原方的原则，继续服用本方，药用：独活10 g，桑寄生15 g，杜仲10 g，牛膝10 g，细辛3 g，秦艽5 g，茯苓15 g，肉桂心3 g，防风10 g，川芎10 g，党参15 g，甘草6 g，当归15 g，白芍10 g，熟地黄10 g，木瓜10 g，威灵仙10 g，黄芩10 g，制南星6 g，威灵仙10 g，黄芩10。日煎1剂，分两次服用，连服用14天，医嘱同前。

按语：本案为典型的筋骨并重，筋骨同治，患者平素脾胃虚弱，加之年近六旬，肝肾亏虚，脾胃运化无力，气血生化不足，则不能濡养筋骨，则筋骨失养，而肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，则筋骨病变，筋骨功能失司，筋不能束骨和通利关节，骨不能正常支撑人体，则发为膝痹，此为本虚，气血及肝肾亏虚，筋骨不养，不容则痛，患者表现为膝关节疼痛及活动不利，方中使用独活、桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨，细辛、防风、秦艽、桂心、细辛入肾经，能除经络之邪，亦能通利关节。党参，茯苓，甘草亦能益气健脾，补养气血。又加入能益筋活血，舒筋活络，通络止痛的木瓜、威灵仙、黄芩、制南星等药。诸药合用，一是重视补虚，调理脏腑，养气血，补肝肾，而是重视筋骨，使筋骨功能正常，关节通络，筋柔骨正，即指标又治本，二者兼得，同时又与治疗病机相符，配合肌肉锻炼，经过系统治疗后，则病邪能够祛除，治疗效果明显。

5 结论

膝骨关节炎是退行性病变，导致其发生的病因包括外因和内因，而其重要病机之一是肝肾亏虚，气血不足，导致其功能失司，肝主筋，肾主骨，肝肾是筋骨发挥功能的重要保证。筋能束骨而通络关节，维持膝部正常的屈伸活动等功能，骨能保证人体正常活动，亦能养筋，二者相互为用，相辅相成。肝肾不足，气血亏虚，而导致的筋骨功能失调，则经脉痹阻，气血不通，筋束骨不利，关节亦不能正常活动，骨失其养，加之外邪易于入侵膝关节，膝部功能受损，屈伸不利，发为膝痹。因此，根据中医辨证论治，找到其病机，对于膝骨关节炎的治疗，结合整体观念及中医学的观点，治疗中要重视补肝肾，强筋骨，筋骨的损伤与KOA的病机有着密不可分的联系。重视筋与骨在疾病发生，发展中的联系，根据疾病变化及时辨证论治是治疗膝骨关节炎的关键，将“筋骨并重”理念应用到治疗KOA的过程中，重视补肝肾，强筋骨药物的应用，对于恢复膝的功能，提高治疗过程中的疗效有着重要的意义，加味独活寄生汤是根据中医经典名方加减而来，具有补肝肾，强筋骨等作用，正是在治疗中体现了中医辨证论治的智慧，对于治疗膝骨关节炎有很好的疗效，是在治疗中对筋骨并重的重要体现。因此，对于膝骨关节炎的治疗，从筋骨论治，筋骨并重是中医治疗KOA的重要思路与方法，值得进一步学习与探讨。