盆底腹膜重建对直肠癌患者微创低位前切除手术效果的影响

孙振芝，黄建峰，王涛，靳继韬，聂勇，于桂巧

中低位直肠癌切除术实施时需要打开患者的盆底腹膜游离直肠，这对腹膜腔的完整性造成破坏，而且很少进行盆底腹膜重建。鉴于直肠癌根治术后盆腔的完整性在盆腔器官功能中起着重要作用，一些保持腹膜腔完整性措施不断有报告和强调，但是处理难度较大，尤其是那些接受了新辅助放疗并在骨盆出现严重组织纤维化的患者或者那些没有多余腹膜覆盖的情况下，常规闭合可能使盆底处于高压状态［1-3］。腹腔镜手术的不断成熟使盆底腹膜的缝合和重建越来越多，腹腔镜术后的盆底重建越来越被接受，但也存在着争议［4］。本次研究旨在探索盆底腹膜重建对直肠癌患者微创低位前切除手术效果及并发症的影响，为促进患者良好预后，减少并发症发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2021年1月期间于武警北京市总队医院接受微创低位前切除术治疗的128例直肠癌患者作为研究对象，根据手术方式将研究对象分成两组，64例实施盆底腹膜重建手术的患者为观察组，64例未实施盆底腹膜重建的患者为对照组，随访1年。观察组男性30例，女性34例；平均年龄（48.36±12.99）岁；平均病程（2.19±1.38）月。对照组男性28例，女性36例；平均年龄（46.92±13.17）岁；平均病程（2.08±1.65）月。

纳入标准：①TNM分期［6］cT1~4aN0~2M0，或者经过新辅助治疗后分期为ycT1~4aN0~2M0；②经医务人员和影像学诊断后确诊为直肠癌；③患者及其家属知情并签署知情同意书。

排除标准：①吻合口的位置在腹膜反折以上；②有精神障碍性疾病或意识不清；③肿瘤细胞已经发生远处转移或已经侵犯了周围组织。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 由2位具有丰富腹腔镜直肠癌手术经验的高级职称主刀医生按照全直肠系膜切除术标准为患者实施手术，根据临床治疗标准，保障手术高质量完成的基础上，对于分期为T3a、T3b、更早期的患者以及血管侵犯和环周切缘结果为阴性的患者直接实施切除手术，不需实施放化疗辅助治疗。具体为：

气腹建立后，于腹腔中探查肿瘤所在的位置，于乙状结肠右侧腹膜处作切口，对肠系膜下动脉周围的淋巴脂肪组织进行清扫，同时沿着肠系膜下动脉进行远端分离直到左结肠动脉分支处为止，并于分支远端处实施结扎以完成直肠上动脉的离断，对肠系膜下静脉进行切断后朝盆底方向作分离，直到肛提肌平面为止，将直肠两侧壁进行分离，在直肠前间隙游离，于腹膜反折前上大约1.5 cm的位置切开，游离到肿瘤远端2 cm的位置离断肠管，端端吻合器完成对消化道的重新建立，留置2根引流管后完成手术。

盆底腹膜重建：从两侧盆底膜的最底端向头侧实施连续缝合直到直接对合困难、张力比较大的时候。将两侧的腹膜分别固定在两侧乙状结肠系膜上，倒Y型盆底膜重建完成。倒U型盆底膜重建方法为从右下腹开始朝盆底方向再转为前方，然后转向左侧，缝合固定结肠系膜和盆侧壁腹膜。

1.2.2 观察指标 统计并比较两组患者的手术状况，包括手术时间、术后住院时间、并发症患者术后住院时间以及术中出血量。两组患者并发症发生情况比较：观察并比较两组患者术后并发症发生情况，包括吻合口漏、C级吻合口漏、腹腔感染、盆腔感染以及肠梗阻，计算并发症总发生率，统计二次手术率。术后1 d、3 d、5 d的清晨收集患者的空腹静脉血，使用全自动血液检测仪进行炎症指标的检测，包括降钙素原、血C反应蛋白。

两组患者术后大便功能评价：使用Wexner评分对两组患者术后、术后1个月以及术后6个月的大便功能进行评价，内容包括卫生垫、气体、固体、液体以及生活方式，4分为总是；3分为经常；2分为有时；1分为很少；0分为从不。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件对研究中得到数据进行统计学分析。两组正态计量资料比较采用t检验（或校正t检验），偏态资料比较采用秩检验，重复测量资料采用两因素重复测量方差分析+组间两两比较LSD⁃t检验+组内时间两两比较差值t检验。计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本状况比较

两组患者年龄、性别、BMI、术前化疗占比、肿瘤距肛门口、肿瘤TNM分期、RO切除率、术后总住院时间、并发症患者术后住院时间、术中出血量、术后病理无明显差别，数据比较不具有统计学意义（P>0.05）。观察组患者手术时间明显高于对照组患者手术时间，数据比较具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后住院时间明显低于对照组术后住院时间，数据比较具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者的基本资料

2.2 两组患者术后炎性反应发生状况比较

主要的比较结果为：两组术后1 d、3 d、5 d的血C反应蛋白、降钙素原水平无显著差异，数据比较不具有统计学意义（P>0.05）。观察组和对照组术后第3 d的血C反应蛋白和降钙素原水平均低于术后1 d（P<0.025）。数据及详细的组间组内比较结果参见表2。

表2 两组患者术后炎性反应发生状况比较表

2.3 盆底腹膜重建后大便功能评分比较

比较的主要结果为：观察组术后、术后1个月以及术后6个月的大便功能评分（肛门失禁Wexner评分）均显著低于对照组术后、术后1个月以及术后6个月。数据比较具有统计学意义（P<0.05）。数据及详细的组间组内比较结果参见表3。

表3 肛门失禁Wexner评分比较

2.4 两组患者并发症发生情况比较

观察组吻合口漏、C级吻合口漏、腹腔感染、盆腔感染以及肠梗阻发生占比均较对照组低。观察组并发症总发生占比明显低于对照组并发症总发生占比，数据比较具有统计学意义（P<0.05）。观察组无二次手术，而对照组有6例进行二次手术，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着近年来微创技术的快速发展，直肠癌肿瘤切除标准化和精准手术技术不断发展，局部复发率显著降低，生存率提高，辅助治疗和新辅助治疗的出现为疾病的多学科治疗铺平了道路［5］，但直肠癌术后并发症仍然是外科医生需要解决的重要问题［6］。同时，尽管手术已经相当成熟，但腹腔镜直肠癌根治手术仍有一些技术需要改进，腹腔镜术中没有闭合盆腔腹膜可能会导致相关并发症，影响患者的生活质量［7］。本研究结果显示盆底腹膜重建能够使实施腹腔镜低位切除手术的直肠癌患者Ⅲ~Ⅳ级并发症发生风险大大降低，同时也减少了二次手术的发生率，患者体内的炎性反应也得到抑制。

开放手术中，关闭骨盆腹膜应该作为一种标准化的程序以防止术后并发症，如术后会阴疝、盆底粘连、肠梗阻、放射性肠炎［8］。关闭盆底腹膜可以保持腹腔和盆腔保持分离，闭合腹膜后的平滑腹膜表面可较少局部粘连，重建的腹膜可能限制小肠的进一步下降［9］。但针对腹腔镜手术，由于技术困难，腹腔镜手术中的打结和缝合要比开放手术花费更多的时间和精力，盆腔腹膜的张力使其更难以闭合，因此大多数外科医生在腹腔镜手术中可能会选择不缝合骨盆腹膜。据文献报道，关闭盆腔腹膜可减少小肠在术后下降至后泌尿生殖间隙，不会增加术后并发症的风险，如Wang等［10］报告盆底腹膜重建可以有效防止小肠落入膀胱或子宫后的死腔（后泌尿生殖腔），接受盆腔腹膜重建的患者中，只有不到20%的患者的小肠落入后泌尿生殖道间隙，其发生率约为未接受盆腔腹膜重建治疗组的一半。Shen等［9］回顾性分析100例腹腔镜肛提肌外腹会阴联合直肠切除术（ELAPE），包括79例接受盆底腹膜重建治疗，21例未接受CPP治疗。与未闭合的患者相比，盆腔腹膜关闭的患者术后小肠位于生殖器后间隙例数明显减少（17.7%vs42.9%，P=0.014）；盆底腹膜重建组小肠梗阻的发生率也明显降低（7.6%vs23.8%，P=0.034）。虽然闭合的腹膜本身可防止腹腔内内容物下降，但持续的向下压力可能克服重建腹膜的阻力，导致小肠在闭合腹膜的情况下疝入泌尿生殖后间隙。因此，BMI越高的患者内脏重量越大，腹内内容物可能更容易因重力而下降。

表4 两组患者并发症发生情况比较［n（%）］

本研究中，两组患者基本资料如年龄、性别、BMI、术前化疗占比、肿瘤距肛门口、肿瘤TNM分期、RO切除率数据间差异没有统计学意义，术中出血量、并发症例数也无明显差异。两组间比较主要表现在实施盆底腹膜重建的手术时间高于未盆底腹膜重建的对照组（P<0.05）。观察组术后住院时间明显低于对照组术后住院时间。另外，重建盆底腹膜能够把小肠和盆腔创面隔离开，从而可能减少机体炎性反应的发生，具有良好的防止肠梗阻和肠粘连预防效果，但两组术后1 d、3 d、5 d的血C反应蛋白、降钙素原水平没有显示出明显的差异。这可能说明重建盆底腹膜不能减少患者创伤性反应，也可能与两组患者术后并发症较少有关。

综上所述，盆底腹膜重建能够使得实施微创低位切除手术的直肠癌患者Ⅲ~Ⅳ级并发症发生风险降低，同时也减少了二次手术的发生率，患者体内的炎性反应得到抑制，对患者的预后具有促进作用。