膈肌内侧弓状韧带定位肾动脉在后腹腔镜切肾手术中的应用推广*

杨奇志，肖海涛，罗明俊，沈南山

（中国贵航集团三〇二医院 泌尿外科，贵州 安顺 561000）

腹腔镜下肾切除术已经成为临床上泌尿外科常见的手术类型，主要应用于肾癌、肾盂癌、严重肾功能障碍等急需切除肾脏来挽救生命的患者，而此类手术的关键是在手术过程中将肾血管快速找出并及时处理［1-2］。以往寻找肾血管的方式是左侧沿输尿管上行，右侧沿腔静脉上行，无固定解剖标志，手术盲目性大，极易迷失方向，给患者造成不必要的损伤，甚至造成手术失败需术中转开腹［3］，因此，探究合适的解剖位置定位肾动脉成为临床上广泛关注的课题，本课题旨在探讨分析膈肌内侧弓状韧带定位肾动脉在后腹腔镜切肾手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年3 月至2022 年1 月中国贵航集团三〇二医院50 例行后腹腔镜肾切除的患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各25 例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本情况比较（n=25）

纳入标准：①经增强CT 检查明确诊断，术前检查无明显手术禁忌；②依从性良好，能够配合治疗、随访；③知情同意自愿参与研究。排除标准：合并严重的心肝肾功能异常，凝血功能、精神障碍患者。

1.2 手术方法

观察组：给予后腹腔镜肾切除治疗，并且在手术过程进行膈肌内侧弓状韧带定位肾动脉。具体手术过程如下：术前预防性给予抗生素治疗，全身麻醉，放置尿管，健侧卧于手术床上，将腰部垫高，常规消毒、铺巾，放置穿刺套管，在患侧后线肋缘下行做长度约为2 cm 的切口作为A孔，止血钳钝性分离腰背筋膜，剥离腹膜外脂肪，置入自制的气囊，将600 mL 气体充入，5 min 后拔出，在腋中线髂棘上两指的位置放置10 mm 套管，作为B 孔，C 孔位置选取在腋前线肋下并置入套管，A 切口缝合后于两针间置入套管，建立CO2气腹维持在12 cmH2O，仔细辨认肾周筋膜、侧腹膜及腰大肌，清理腹外膜脂肪并将剥离的脂肪塞入髂窝处，超声刀将肾周筋膜打开扩张切口，游离肾周筋膜背侧部，沿着腰大肌表面从肾上极至肾下极自上而下分离，确认腰大肌表面与膈肌脚内侧弓状韧带，平膈肌内侧弓状韧带为解剖标志，通过腔内吸引器将游离脂肪组织钝性分离，仔细解剖游离肾动脉和肾静脉，阻断肾动脉后再对肾静脉进行阻断，剪去两个远心端和近心端，确认肾周筋膜、侧腹膜间界限，超声刀由上而下游离肾脏，先取腔静脉与肾静脉下方交角游离，然后再对肾静脉上缘进行游离，避免损伤肾静脉、腔静脉，游离左侧先钝性分离纤维组织、脂肪，使其呈现条絮状，再使用超声刀离断，若是左侧切除要保护脾脏、胰腺，将肾脏托起后游离肾下极，清除肾脏周围多余脂肪，找到输尿管后游离至髂血管水平，超声刀离断并对精索血管进行夹闭处理，肾周筋膜以及上、中段输尿管置入标本袋由腋后切口牵出。

对照组：给予单纯后腹腔镜肾切除手术治疗，方法与观察组一致，但是术中不进行膈肌内侧弓状韧带定位肾动脉。

1.3 观察指标

①临床指标：对两组患者手术时间和术中出血量进行记录和比较；②血红蛋白：对比两组患者血红蛋白（hemoglobin,Hb）情况，于术前及术后3 d 采集患者空腹肘静脉血5 mL，离心分离后放置在专用冰箱待测，检测方法采用免疫层析胶体金技术，试剂为上海通蔚生物有限公司提供的检测试剂盒；③术后恢复指标：对两组患者引流管量、住院时间及医疗费进行记录并比较；④安全性指标：比较并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间、术中出血量低于对照组，差异有统计意义（P<0.05），见表2。

表2 手术指标比较（n=25,）

表2 手术指标比较（n=25,）

2.2 两组术前和术后血红蛋白指标比较

术前两组患者血红蛋白指标水平差异无统计学意义（P>0.05），术后对照组血红蛋白水平低于观察组，差异有统计意义（P<0.05），见表3。

表3 术前和术后血红蛋白指标比较（n=25,）

表3 术前和术后血红蛋白指标比较（n=25,）

2.3 两组引流管量、住院时间及医疗费用比较

观察组患者引流管量、住院时间、医疗费用低于对照组，差异有统计意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者引流管量、住院时间及医疗费用比较（n=25,）

表4 两组患者引流管量、住院时间及医疗费用比较（n=25,）

2.4 两组并发症比较

观察组并发症较对照组显著降低，差异有统计意义（χ2=2.904,P=0.042），见表5。

表5 并发症发生情况比较 ［n=25,n(%)］

3 讨论

腹腔镜肾切除术相较于传统开放性肾切除术具有创伤小、恢复快等优势，经腹腔和后腹腔是腹腔镜肾切除术的两种主要途径，既往研究［4］显示：后腹腔路径的优势更为显著，抵达肾脏的便捷性更高，腹腔对其感染降低，肾静脉挡在肾动脉前方，因此，后腹腔入路可以迅速找到肾动脉并充分暴露，在实施后腹腔镜肾切除术时，如何在狭窄的空间内定位其解剖标志，迅速暴露肾动脉和肾静脉成为手术成功的关键。

膈肌的内侧弓状韧带位于腰大肌的表面，走行与肾动脉后上方平行，且外向内指向肾门，与同侧肾动脉走行形成V 形对称，通过腹腔镜可观察到膈肌腰部，腰大肌以及腰方肌，并以此对肾脏定位，膈肌内侧弓状韧带定位至肾门找寻肾动脉，以膈肌脚走行判断肾动脉走行，明确解剖标志以简化手术操作［5-6］。本研究显示：膈肌内侧弓状韧带定位肾动脉的后腹腔镜切肾患者手术时间显著缩短，术中出血量显著减少，血红蛋白变化小，术后恢复方面引流管量显著减少，住院时间、费用、并发症均降低，说明肌内侧弓状韧带定位肾动脉大大的增加了手术的安全性，使得腹腔镜肾切除手术更标准化，更缩短了切肾手术时间，使患者加速康复，将很大程度上为患者减少痛苦，节省住院时间及费用。肾脏位于脊柱的两侧，在腹膜后间隙内，左肾位于第11 胸椎下缘和2～3 腰椎间盘之间，右肾位于第12 胸椎上缘和第3 腰椎上缘之间，肾门在第1 腰椎的位置（第9 肋软骨前端，正中线外侧5 cm），肾动脉位于第2 腰椎水平，起于腹主动脉侧壁，在肾门的位置分支进入到肾，从内侧向外侧与腰大肌、腰方肌、腹横肌依次相邻［7-8］，而膈肌内侧的弓状韧带在第1 腰椎体侧面和第2 腰椎横突之间的腱弓的位置，跨过腰大肌和腰交感神经干，在腹腔镜下利用膈肌的腰部、腰方肌和腰大肌对肾脏进行定位，肾门则利用膈肌内侧的弓状韧带进行定位［9-10］，通过以上操作可准确的找到肾动脉，减少损伤。

笔者总结临床经验认为在手术过程中还需要注意以下几点：①清理干净腹膜外脂肪，使腹腔间隙扩大，打开侧椎筋膜，再进入到机体后间隙；②仔细辨别“海鸥”状内侧弓状肋带，有利于暴露“三肌两线”；③以内侧弓状韧带为标记对表面脂肪做适当游离，暴露肾动脉，其充分显示后将肾脏游离，可提高手术的成功率［11］。④膈肌的内侧弓状韧带位于腰大肌的表面，在寻找过程中尽量使用超声刀，避免出血导致视野不清，不能对弓状韧带进行清晰的辨认；⑤积水肾脏因为体积增大，肾动脉与弓状韧带的V 形镜像略有移位，一般向上移位偏多［12］；⑥通过分离弓状韧带找肾动脉时要小心腰静脉，特别是在左侧，有时候第2腰静脉就在这个V 形中间，需要离断，警惕腰静脉损伤出血。

综上所述，膈肌内侧弓状韧带定位肾动脉的后腹腔镜切肾患者可减少手术时间、术中出血量以及术后并发症，促进恢复，值得推广。