保留肾单位解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌患者的疗效评价

闵伟波，林洋，候董涛

（新郑市华信民生医院 泌尿外科，河南 郑州 451150）

肾癌是临床常见恶性肿瘤，其中局限性肾癌（renal cell carcinoma,RCC）指癌细胞尚未累及周围组织、仅局限于肾实质的早期肿瘤，手术指征明确，预后较好，通过手术可提高生存率。开放式肾部分切除术是治疗RCC 的有效术式，手术效果得到临床一致认可，但由于创伤较大，术后恢复较慢，存在一定局限性。腔镜技术的逐渐进展，促使腹腔镜肾部分切除术在临床应用中增多，但由于操作空间狭窄、解剖标志缺乏等局限性，临床应用受限。有学者通过将解剖程序化与该术式相结合而取得良好效果，明显降低手术创伤［1］。解剖程序化应用于保留肾单位腹腔镜肾部分切除术可明确术中腹膜折返、膈肌、腰大肌等解剖标志，充分利用生理解剖间隙，明确手术步骤，提高术中操作精确度，一定程度上可避免造成脏器及周围组织损伤［2］。目前，临床部分手术中以初步应用解剖程序化方式，但其在保留肾单位腹腔镜肾部分切除术中的价值仍需进一步分析。基于此，本研究选取本院RCC 患者，分析保留肾单位解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取新郑市华信民生医院2018 年8 月至2020 年2 月收治的RCC 患者73 例，以随机数字表法分为两组，其中36 例行开放式肾部分切除术为对照组，另37 例行保留肾单位解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术为观察组。对照组男27 例，女9 例；年龄38～65 岁，平均（51.59±6.28）岁；肿瘤直径2.5～7.4 cm，平均（4.72±1.01）cm；患肾定位：左侧21 例，右侧15 例；肿瘤位置：上极21 例，中极10 例，下极5 例；体质量指数19.5～26.7 kg/m2，平均（23.08±1.31）kg/m2。观察组男28 例，女9 例；年龄37～66 岁，平均（52.03±6.35）岁；肿瘤直径2.2～7.9 cm，平均（4.85±1.08）cm；患肾定位：左侧21 例，右侧16 例；肿瘤位置：上极20 例，中极11 例，下极6 例；体质量指数19.1～27.2 kg/m2，平均（23.15±1.36）kg/m2。两组患者性别、年龄肿瘤直径、患肾定位、肿瘤位置、体质量指数等基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准

①纳入标准：经CT、MRI 检查确诊为RCC，肿瘤局限于肾未超过肾周筋膜，无远处转移；临床表现为局限性肾内肿物；经肾血管造影或CT 尿路造影检查可明确肾脏血管数目及血流走向；肿瘤淋巴结转移（tumor node metastasis,TNM）分期T1N0M0～T2N0M0期；单侧发病；合并腰痛、血尿、副瘤综合征；知情本研究并签署同意书。②排除标准：合并感染性疾病、免疫功能疾病、血液系统疾病；麻醉手术禁忌；依从性差，无法配合完成本研究；妊娠期或哺乳期女性；合并其他恶性肿瘤；认知功能障碍，或因其他因素无法进行随访。

1.3 方法

①对照组：取健侧卧位，常规消毒铺单，全麻，于第12 肋缘下做切口，勿损伤胸膜，腹膜前推剪开筋膜，分离周围脂肪，游离肾动脉及肾脏，暴露肿瘤，肾包膜电凝切开，明确切除范围；肾动脉阻断并记录时间，肿瘤完整切除，若集合系统破损则实施修补，置管引流，缝合。②观察组操作如下：取健侧卧位，腰桥垫高，常规消毒铺单，全麻，腹膜后间隙扩张，切开腋中线髂嵴约2 cm，置入气囊，注入气体600 mL，维持5 min后，排出气体取出气囊；于腋前线肋缘做切口，建立气腹，置入腹腔镜，通过腹腔镜辅助操作，分离肾背侧、肾动脉血管、输尿管上段；游离并切除肿瘤，取出标本，置管引流，拔出套管，缝合。两组患者术后均随访3 个月，随访方式主要为电话随访，内容包括影像学检查结果、肾功能、治疗情况等。

1.4 观察指标

①术中失血量、肾脏热缺血时间、手术时间、置管时间、首次排气时间、住院时间。其中肾脏热缺血时间为血管阻断夹夹闭肾脏血管时间；术中失血量采用称重法进行计算，计算公式为：出血量=（接血后敷料重量-接血前敷料重量）/1.05+吸引器吸入吸引瓶血量。②比较两组患者术前及术后7 d 血清血红蛋白、血肌酐水平。抽取空腹静脉血3 mL，离心处理，取上层清液待检，以酶联免疫法进行检测。③两组患者术后并发症，包括切口感染、泌尿系统感染、血尿。④比较两组患者术后1 个月、2 个月、3 个月患侧肾小球滤过率。⑤比较两组患者术后3 个月生存质量改善率。以卡氏评分［3］进行评估，术后3 个月卡氏评分提高超过20 分为显著改善，提高10～20 分为改善，提高或降低不足10 分为稳定，降低10 分及以上为恶化。总改善率为显著改善、改善率之和。

1.5 统计学方法

通过SPSS 22.0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，用t检验；计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察术中失血量较对照组少，置管时间、首次排气时间、住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者手术时间、肾脏热缺血时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（）

表1 两组患者手术相关指标比较（）

2.2 两组患者血清血红蛋白、血肌酐水平比较

术后7 d 两组患者血清血红蛋白水平较术前低，血肌酐水平较术前高，差异有统计学意义（P<0.05）。术后7 d 观察组血清血红蛋白、血肌酐水平与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者血清血红蛋白、血肌酐水平比较（）

表2 两组患者血清血红蛋白、血肌酐水平比较（）

注：†与同组术前比较，P<0.05。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后出现泌尿系统感染2 例，切口感染1 例，血尿2 例；对照组术后出现泌尿系统感染5 例，切口感染3 例，血尿5 例。两组比较，观察组术后并发症发生率［13.51%（5/37）］低于对照组［36.11%（13/36）］，差异有统计学意义（χ2=5.016,P=0.025）。

2.4 两组患者患侧肾小球滤过率比较

术后1 个月、2 个月、3 个月两组患者患侧肾小球滤过率均低于术前，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者肾小球滤过率比较（,mL/min）

表3 两组患者肾小球滤过率比较（,mL/min）

注：†与同组术前比较，P<0.05。

2.5 两组患者生存质量改善率比较

观察组生存质量改善率（91.89%）高于对照组（72.22%），差异有统计学意义（χ2=4.823,P<0.028）。见表4。

表4 两组患者生存质量改善率比较［n(%)］

3 讨论

RCC 临床较常见，多为早期，可通过手术切除改善患者预后。开放式肾部分切除术是既往治疗RCC 常用术式，具有术式成熟、操作简单等优势，肿瘤切除效果确切［4-5］。但由于需切除较多肾组织，易导致肾功能衰竭症状，且创伤较大，术后恢复慢，不利于患者术后生存质量改善。

近年来腹腔镜手术的不断改进为保留肾单位肾部分切除术提供条件，但由于腹腔镜手术操作难度较大、操作空间狭窄，对术者要求较高，若临床经验欠缺，会影响手术效果［6-7］。为弥补上述不足，本研究将解剖程序化操作与之相结合，通过对腹膜折返、膈肌、腰大肌等解剖标志的分析，充分利用解剖组织正常生理间隙，避免损伤周围脏器组织及血管，降低创伤。相关研究指出，解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术对肾功能损害较轻，且术后恢复较快，安全可靠［8-9］。本研究中观察术中失血量少于对照组，置管时间、首次排气时间、住院时间短于对照组（P<0.05），表明该术式解剖程序化后可降低手术创伤，缩短术后康复进程。由于腹腔镜手术操作复杂，一般而言肾部分切除术中腹腔镜手术肾脏热缺血时间较开放式肾部分切除术长。而本研究中通过对手术操作进行一定程度改善，尽可能缩短肾脏热缺血时间，降低对肾组织损害，具体做法为边切边止血，对出血明显者阻断肾动脉，术中选择薇乔线而减少打结时间，从而尽可能缩短手术时间。进一步分析两组患者肾功能，发现术后7 d 两组患者血清血红蛋白水平较术前低，血肌酐水平较术前高，说明肾部分切除术对肾功能存在一定影响。血肌酐源于磷酸肌酸、肌酸代谢产物，是小分子物质，与血浆蛋白不结合，可自由通过肾小球，一般情况下肌酐生成量较稳定，在肾功能减退后肾脏清除肌酐能力降低，导致血肌酐水平提高［10］。相关研究指出，解剖程序化后可尽可能保留肾单位，对术后肾功能恢复有积极作用［11］。本研究中两组患者术后血肌酐、血红蛋白水平比较无明显差异，可能与所选病例偏少有关。另外，术后并发症发生率、生存质量改善率方面较观察组具有优势，证实解剖程序化有助于预防术后并发症，促进生存质量改善。其原因在于常规肾部分切除术操作空间狭窄，缺乏解剖标志，手术损伤较明显；而通过解剖程序化可弥补常规术式的不足，根据腹膜折返、膈肌、腰大肌等解剖标志进行分析，充分利用正常解剖间隙，避免损伤大血管及周围脏器，有助于降低手术创伤，减少术后并发症［12-13］。肾小球滤过率表示单位时间内肾脏生成的滤液量，可直接反映肾功能情况。本研究中术后1 个月、2 个月、3 个月两组患者患侧肾小球滤过率均低于术前，是由于手术切除肾部病灶后导致肾组织缺失，明显影响肾功能，导致患侧肾小球滤过率有所降低；而术后1 个月、2 个月、3 个月观察组患侧肾小球滤过率与对照组相比偏高，则是由于：相较于开放式肾部分切除术，保留肾单位解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术对肾组织切除组织相对较少，可一定程度上减轻对肾功能的影响，且保留肾单位有助于代偿性促进远期肾功能恢复［14-16］。因此，保留肾单位解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术后患侧肾小球滤过率水平较开放式手术高。

综上所述，保留肾单位解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术治疗RCC 患者，可促进术后恢复及生存质量改善，降低肾功能损伤，安全性高。