两种放疗方案对局部晚期鼻咽癌疗效及安全性的影响

胡丹，马天斌，陈志杰，刘伟通，林燕彬，张汉雄，黎荣光

（梅州市人民医院1.头颈放疗一科；2.放射治疗室，广东 梅州 514031）

鼻咽部所具有的特殊解剖结构及鼻咽癌的放射敏感性使得放射治疗成为局部晚期鼻咽癌首选治疗手段［1］；而随着同步放化疗方案在临床的普及应用，局部晚期鼻咽癌5 年生存率已达80%以上，但由此产生的多种放疗不良反应亦严重影响患者生活质量［2］。近年来随着放射生物学及影像学发展，多种新型放疗技术开始被广泛应用于局部晚期鼻咽癌治疗，如三维适形放疗、常规调强放疗及容积旋转调强放疗等，其中常规调强放疗可提高靶区放射剂量、改善局部控制率及降低并发症发生风险；但常规调强放疗亦存在单次照射时间过长、正常组织受照射量大等问题［3］。而容积旋转调强放疗基于图像引导完成治疗，计划制定和定位更为准确治疗，并能够快速完成各照射野强度调整，达到优化剂量分布的目的［4］。基于以上证据，本文回顾性分析局部晚期鼻咽癌患者共132 例临床资料，旨在探讨常规调强放疗和容积旋转调强放疗方案对局部晚期鼻咽癌疗效及安全性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至2021 年12 月梅州市人民医院接受治疗局部晚期鼻咽癌患者共132例临床资料，其中62 例接受常规调强放疗方案治疗（对照组），另70 例接受容积旋转调强放疗方案治疗（试验组）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经病理组织学检查确诊鼻咽癌；②美国肿瘤研究联合委员会（AJCC）分期Ⅲ～ⅣA期；③年龄≥18 岁；④卡氏功能状态评分（KPS）≥70 分。排除标准：①复发或者转移鼻咽癌病例；②有放化疗禁忌；③临床资料欠完善。

1.3 治疗方法

自然仰卧体位下，以头颈肩一体热塑面罩固定头颈部。定位完成后行CT 扫描，扫描范围自头顶皮肤开始向下扫描至气管分叉水平，扫描层厚3 mm。参考ICRU 50/62 号报告标准进行靶区勾画，根据电子鼻咽喉镜、鼻咽+颈部增强磁共振等检查资料将鼻咽部肿瘤和区域转移淋巴结分别确定为GTVnx 和GTVnd，外扩3 mm 确定为PGTVnx和PGTVnd；危及器官主要包括脑干、脊髓、视神经、视交叉及颞颌关节等。PGTVnx 和PGTVnd 处方剂量为70～74 Gy/30～33 F，应覆盖≥99% 靶体积，且>110%处方剂量体积<20%。

对照组采用常规调强放疗，根据RTOG 标准选择9 野等中心照射。试验组采用容积旋转调强放疗。根据选择双弧旋转治疗，顺时针旋转初始角度、停止角度、机头角及床角分别为181°，180°、0°、0°；逆时针初始角度180°，停止角度181°，机头角与床角相同。两组在放疗期间均同步给予铂类为基础的化疗，每3 周一个周期。

1.4 观察指标

①近期疗效评价参考RECIST V1.1 标准，包括完全缓解、部分缓解、病情稳定及病情进展4级，客观缓解=完全缓解+部分缓解，评估手段主要是鼻咽+颈部增强磁共振，于放疗结束时评估［5］。②记录视神经、视交叉、内耳、脑干和脊髓危及器官最大/平均剂量。③不良反应评估参考CTCAE V4.0（common terminology criteria for adverse events,version4.0）［5］，包括口腔黏膜炎、急性腮腺损伤、听力损伤、放射性皮炎及消化系统反应。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较

两组客观缓解率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组近期疗效比较

2.2 两组危及器官最大剂量和平均剂量比较

两组视神经及视交叉危及器官最大/平均剂量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组内耳、脑干和脊髓危及器官最大/平均剂量均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组危及器官最大剂量和平均剂量比较（,Gy）

表3 两组危及器官最大剂量和平均剂量比较（,Gy）

注：†与对照组比较，P<0.05。

2.3 两组放疗后不良反应发生情况比较

试验组急性腮腺损伤和听力损伤发生的严重程度均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其他不良反应发生程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组放疗后不良反应发生情况比较［n(%)］

3 讨论

鼻咽癌患者放疗相关不良反应如放射性腮腺损伤等是影响放疗后生活质量的重要因素［6］，如何有效降低放疗相关不良反应及改善整体生活质量已成为放疗医生需要关注的热点问题。容积旋转调强放疗是在常规调强放疗技术基础上优化形成的新型放射治疗技术，其在治疗过程中可实现机架动态旋转，通过调节旋转改变剂量率，从而实施高度适形调强治疗，使正常组织远离加速器散射，最大限度降低医源性损伤。此外，容积旋转调强放疗具有更优的靶区适形性及均匀性，可获得与常规调强放疗相似或更优剂量分布，这对于提高放疗效果及安全性具有重要意义［7］。

有报道显示，局部晚期鼻咽癌患者采用容积旋转调强放疗较普通调强放疗可有效降低周围重要器官受照剂量［8］。而本次研究结果中，两组视神经、视交叉危及器官最大/平均剂量比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组内耳、脑干和脊髓危及器官最大/平均剂量均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这进一步支持以上观点，即容积旋转调强放疗用于局部晚期鼻咽癌放疗具有明显辐射剂量学优势。

局部晚期鼻咽癌患者通过同步放化疗已可获得较为满意的疾病控制效果及远期生存，故对于减轻不良反应及改善整体生活质量方面需求更为迫切。目前三维适形及调强放疗发展的普及已在一定程度上降低危及器官辐射发生风险［9］，本次研究纳入患者放疗后急性不良反应多为Ⅰ～Ⅱ级。放射性腮腺损伤可破坏腮腺正常分泌功能，导致以口干为代表多种症状，而以往报道提示，容积旋转调强放疗能够满足临床治疗要求靶区剂量条件下，降低腮腺等周围危及器官辐射剂量，具有良好腮腺保护作用［10］，而本次研究结果亦支持这一观点。需要注意的是，接受容积旋转调强放疗后局部晚期鼻咽癌患者仍可见较高急性放射性腮腺损伤发生率，完全避免这一不良反应目前仍不现实。

鼻咽癌放疗时内耳结构多处于高剂量辐射范围内，故治疗后患者往往出现程度不一听力损伤；而同步化疗中铂类药物应用亦可加重耳毒性［11］。有报道提示接受同步放化疗治疗后鼻咽癌患者神经性耳聋发生率接近30%，而容积旋转调强放疗已被证实能够减少内耳辐射剂量，具有一定听力保护优势［12］，与本次研究结果基本一致。但本研究未观察到容积旋转调强放疗在预防口腔黏膜炎、放射性皮炎及消化道反应方面优势，这可能与口腔、咽喉部黏膜炎症及消化道反应阈值较低有关。此外在疗效方面两组客观缓解率比较差异无统计学意义，亦与既往报道相符［13］；尽管容积旋转调强放疗相较于常规调强放疗具有剂量学优势，但仅有助于降低不良反应发生风险，而无法进一步增加临床获益。

综上所述，相较于常规调强放疗方案，容积旋转调强放疗方案治疗局部晚期鼻咽癌具有明显剂量学优势，能够有效降低放疗后不良反应发生风险，且整体疗效接近。