髋、膝关节置换术后首次下床最佳时间研究

尹秀明，黄英丽，尹欣欣，杨洪菊

·科研论著·

髋、膝关节置换术后首次下床最佳时间研究

尹秀明1，2，黄英丽1，尹欣欣1，杨洪菊3*

1.济宁医学院附属医院，山东 272000；2.山东第一医科大学；3.山东第一医科大学第二附属医院

:探讨髋、膝关节置换术后首次下床最佳时间。:于2020年2月1日—2020年7月30日对山东省某三级综合医院拟行髋、膝关节置换术的314例住院病人进行追踪观察，根据病人首次下床时间将其分为4组，观察1组（首次下床时间为术后12 h内）77例，观察2组（首次下床时间为术后12～24 h）84例，观察3组（首次下床时间为术后>24～48 h）82例，观察4组（首次下床时间为术后48 h后）71例。评价4组病人疼痛评分、尿潴留发生率、便秘发生率、深静脉血栓（DVT）发生率、患侧腿围增长情况、伤口愈合时间、住院时间、住院费用及关节周围感染、假体脱位、假体周围骨折发生率。:4组病人疼痛评分、尿潴留发生率、便秘发生率、DVT发生率、患侧腿围增长情况、住院时间、住院费用比较，差异均有统计学意义（<0.05），且观察1组疼痛评分、尿潴留发生率及DVT发生率优于观察4组，便秘发生率、患侧腿围增长情况优于观察3组和观察4组，住院时间、住院费用优于观察2组、观察3组和观察4组（<0.05）。:髋、膝关节置换病人首次下床较佳时间为术后12 h内。

关节置换术；早期活动；首次下床时间；并发症；护理

人工关节置换术是利用人工材料替代被疾病损伤的关节，旨在重建一个接近正常功能的关节，并恢复和改善病人关节的运动功能。该手术方式已经成熟，但术后并发症较多[1]，轻则造成病人功能障碍，重则危及生命，因此探讨减少术后并发症的方案成为当务之急。早期下床是减少术后并发症的重要措施之一。《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》推荐手术当天即可在床上及下床活动，但下床的最佳时间尚未明确。故本研究以术后12 h内、12～24 h、>24～48 h、48 h后为时间段，探讨不同下床时间对并发症发生情况的影响，旨在为确定髋、膝关节置换术后病人首次下床最佳时间、促进病人早期下床提供科学依据。

1 对象与方法

1.1研究对象于2020年2月1日—2020年7月30日对山东省某三级综合医院拟行髋、膝关节置换术的314例住院病人进行追踪观察。纳入标准：①确诊为强直性脊柱炎合并髋关节强直、股骨颈骨折或股骨头缺血坏死，需行人工全髋关节置换术；确诊为膝关节骨关节炎，需行人工全膝关节置换术。②年龄18～65岁。③术后麻醉恢复顺利，生命体征正常，能顺利执行下床康复活动计划。排除标准：①关节翻修；②同期行双侧髋、双侧膝关节置换术；③术前存在血栓；④偏瘫或其他原因导致四肢肌力差；⑤不能配合治疗，如精神障碍、意识严重障碍等；⑥医生认为存在骨质疏松等异常情况不宜早期下床。根据病人首次下床时间将其分为4组，其中，观察1组（首次下床时间为术后12 h内）77例，观察2组（首次下床时间为术后12～24 h）84例，观察3组（首次下床时间为术后>24～48 h）82例，观察4组（首次下床时间为术后48 h后）71例。4组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性。见表1。

表1　4组病人一般资料比较

1.2研究方法病人在麻醉复苏室返回病房后，符合以下条件时下床活动：①意识清楚，主观同意下床活动；②生命体征稳定；③患肢肌力评估达3级，其他肢体肌力达5级。医生评估后病情允许，康复师及护士可先扶病人床边坐2 min，密切观察病人精神、面色和心率，倾听病人主诉，若无不适，指导病人扶助行器下床站立1 min，无不适指导病人行走5 m，行走距离达标即为首次下床成功。所有病人首次下床成功后住院期间均按照相同标准进行康复锻炼。

1.3观察指标①疼痛评分：采用数字疼痛分级法（NRS）[2]于病人下床后进行评价，分为0～10分11个等级，0分表示无疼痛，10分表示最剧烈的疼痛。②尿潴留：病人术后6～8 h无法自主排出小便即为尿潴留。③便秘：病人超过3 d未排出粪便，或排出过干、过硬的粪便，且排便不畅、困难即为便秘。④深静脉血栓（DVT）：评价病人住院期间DVT发生情况，即病人直腿伸踝试验和压迫腓肠肌试验阳性，经彩色多普勒超声检查确诊是否有血栓形成。⑤患侧腿围增长情况：因术后4 d为患肢肿胀高峰期，故取术后第4天腿围与术前腿围的差值。⑥伤口愈合时间：病人刀口达到Ⅰ期愈合的时间。⑦住院时间：病人满足以下条件时出院，即口服药物控制疼痛、刀口愈合好、无其他不适、能够接受出院要求。⑧住院费用：病人住院期间花费的医疗总费用。⑨关节周围感染：评价术后4周内关节周围感染情况，临床诊断具有下述情况之一诊断为关节周围感染，即切口有红肿热痛或有脓性分泌物、临床医师诊断感染、细菌培养阳性[3]。⑩假体脱位、假体周围骨折：评价术后4周内假体脱位、假体周围骨折发生情况，以放射检查明确诊断。

1.4统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析，正态分布的定量资料以均数±标准差（±）表示，4组数据比较采用方差分析(ANOVER)，组间两两比较采用LSD⁃检验；定性资料以频数表示，组间数据比较采用2检验或Fisher精确概率法，以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4组病人均未发生关节周围感染、假体脱位、假体周围骨折。4组病人尿潴留、便秘、DVT发生情况比较结果见表2，4组病人疼痛评分、患侧腿围增长情况、伤口愈合时间、住院时间、住院费用比较结果见表3。

表2　4组病人尿潴留、便秘、DVT发生情况比较单位：例

与观察1组比较，①<0.05；与观察2组比较，①<0.05。

表3　4组病人疼痛评分、患侧腿围增长情况、伤口愈合时间、住院时间、住院费用比较（x±s）

与观察1组比较，①<0.05；与观察2组比较，②<0.05；与观察3组比较，③<0.05。

3 讨论

3.1早期下床可以减轻疼痛程度本研究中观察1组病人疼痛评分低于观察4组，说明术后48 h后下床的病人疼痛程度大于术后12 h内下床的病人，可能与术后48 h镇痛药输注完毕有关。贺明春等[4]研究显示，髋关节置换病人术后第1天下床活动与术后第3天下床相比，发生严重疼痛的情况更少。杨智慧等[5]研究表明，加速康复外科理论下镇痛措施的实施使人工髋关节置换术后病人提早下床，减少了术后疼痛，均与本研究结论一致。因此，建议病人在镇痛措施下早期下床活动。

3.2早期下床可以缓解患肢肿胀情况本研究显示，早下床活动的病人患侧腿围增长较少，与多项研究结果[6⁃7]一致。关节置换术后患肢肿胀是重点观察指标，测量腿围的数据变化可以量化患肢肿胀程度。向娜等[7]研究显示，膝关节置换术后早期下床病人患肢肿胀情况明显轻于未早期下床病人。原因可能为早期下床可以促进下肢血液循环，避免血液淤滞，减轻患肢肿胀情况。

3.3早期下床病人住院时间较短贾瑛等[8]研究显示，膝关节置换病人术后24 h内下床与术后48 h下床相比，住院时间缩短3 d。任昌松等[9]研究表明，关节置换术后当日下床活动可以缩短住院时间。这可能是由于术后病人下床较早，肢体康复训练较早，有利于促进病人康复，减少住院时间。

3.4早期下床病人住院费用较少有效控制髋关节置换术病人的住院费用，可以从降低假体费用、缩短住院时间及减少并发症方面入手，其中，缩短住院时间及减少并发症可以通过早期下床活动实现。本研究表明，关节置换术后早期下床活动可以提升病人下床的信心，促进病人康复，减少术后并发症，从而有效缩短住院时间，减少住院费用。

3.5早期下床可以降低病人尿潴留发生率外科术后由于镇痛药物副作用、病人不适应卧床排尿等因素，容易导致尿潴留发生[10]。身体的排尿反射是由神经和自我意识控制，病人不习惯卧位排尿会引起排尿困难。术后早期下床排尿给病人创造了有利的排尿环境，有利于减少尿潴留发生。

3.6早期下床可降低病人便秘发生率贺彬[11]研究显示，骨科病人术后便秘发生率为50%～70%。病人术后卧床，活动减少，加之麻醉药物的使用，导致肠蠕动减慢，进食减少，大便减少；排便姿势改变，造成未定时排便或抑制排便，使直肠逐渐失去对粪便压力刺激的敏感性；粪便在大肠内停留过久，水分吸收过多变得干燥，容易导致排便困难。便秘会造成病人腹痛、腹胀、食欲减退，粪便长时间在肠道内停留，会引起毒素蓄积。故减少病人术后便秘可以加速病人康复进程。本研究显示，术后12 h内下床可以降低便秘发生率。

3.7早期下床活动可以降低病人DVT发生率已有研究显示，骨科大手术病人DVT发生率为32%～68%[12]。预防DVT是关节置换术后的重要管理内容。Chandrasekaran等[13]发现膝关节置换病人术后当日下床活动可以有效减少血栓形成。王志远等[14]认为，麻醉苏醒后立即进行踝泵训练，术后24 h内下床活动，是预防膝关节置换术后血栓形成的重要因素。关节置换术后早期下床活动对病人血栓形成的预防具有重要作用。

3.8下床时间早对伤口愈合影响不明显高血压、糖尿病、营养不良、类风湿病史、术后贫血可以导致伤口延迟愈合[15⁃16]，不同缝合方式会影响伤口愈合[17]，但目前尚未发现下床时间与伤口愈合有关。从理论上看，早期下床可以促进病人胃肠恢复，增进食欲，增强营养，减少病人贫血、低蛋白及电解质紊乱发生率。

3.9早期下床对关节周围感染影响不明显胡建彬等[18]发现，全膝关节置换术后感染因素包括：病人自身因素，如肥胖、基础疾病、营养不良等；手术因素，如手术方式、手术室环境控制等；术后引流管放置时间。术后早期下床对关节周围感染影响不明显，适当活动可能促进血液循环，增加局部组织抵抗力。

3.10早期下床对假体脱位影响不明显已有研究显示，初次髋关节置换术后假体脱位率为2%～3%[19]，髋关节假体脱位不仅会延长病人住院时间，影响病人正常生活，还会对病人造成心理伤害。本研究中，病人均未发生关节脱位，下床运动时间对关节假体脱位影响不明显，与王若禺等[20]研究结果一致。

3.11早期下床对假体周围骨折影响不明显已有研究显示，膝关节置换术后假体周围骨折发生率为0.1%～2.5%[21]，髋关节置换术后为0.1%～2.1%[22]，假体周围骨折已成为术后翻修的重要原因之一。鹿战等[23]在对假体周围骨折危险因素的Meta分析中发现，女性、翻修、术前诊断为类风湿性关节炎会增加髋关节置换术假体周围骨折发生风险，但未发现下床时间与假体周围骨折存在相关性。本研究中，病人均未发生关节假体周围骨折，说明下床时间对关节假体周围骨折发生率影响不明显。

4 小结

髋、膝关节置换病人首次下床时间为术后12 h内在一定程度上有利于减轻病人疼痛程度、缓解患肢肿胀情况、缩短住院时间、减少住院费用及降低尿潴留、便秘、DVT发生率。由于研究时间有限，本研究收集的样本量较小，同时，本研究纳入的病人住院时间均较短（最短仅4 d）,可能对观察结果产生影响。今后应进一步扩大样本量、延长研究时间、丰富评价指标，如术前检验指标、相关手术指标(手术时间、失血量等)以及出院后肢体功能康复指标等，从而使研究结果更加科学。

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Study on best time of first off⁃bed exercise after hip and knee arthroplasty

YINXiuming,HUANGYingli,YINXinxin,YANGHongju

Affiliated Hospital of Jining Medical University,Shandong 272000 China

:To explore the best time of first off⁃bed exercise after hip and knee arthroplasty.:From 1 February，2020 to 30 July，2020，314 inpatients in a tertiary general hospitals in Shandong who were going to undergo hip and knee arthroplasty were followed up and observed.The patients were divided into 4 groups according to the time of first off⁃bed exercise after hip and knee arthroplasty，77 patients were observed in group 1（the time of first off-bed exercise was within 12 hours after arthroplasty），84 patients were observed in group 2（the time of first off⁃bed exercise was from 12 hours to 24 hours after arthroplasty），and 82 patients were observed in group 3（the time of first off⁃bed exercise was more than 24 hours to 48 hours after arthroplasty）.71 patients were observed in group 4 （the time of first off⁃bed exercise was 48 hours after arthroplasty）.The Numeric Rating Scales，the incidence of urinary retention，the incidence of constipation，the incidence of deep vein thrombosis（DVT），the condition of the lower limb swelling，the wound healing time，the length of hospital stay and hospitalization costs，the incidence of periprosthetic joint infection，the incidence of prosthesis dislocation，the incidence of periprosthetic fractures were evaluated.:There were statistically significant differences in scores of Numeric Rating Scales，incidence of urinary retention，incidence of constipation，incidence of DVT，the condition of the lower limb swelling，the length of hospital stay，and hospitalization cost among the 4 groups of patients（<0.05）.The scores of Numeric Rating Scales，the incidence of urinary retention and the incidence of DVT in group 1 were lower than those in group 4.The incidence of constipation，and the condition of the lower limb swelling in group 1 were lower than those in group 3 and group 4.The length of hospital stay and hospitalization costs in group 1 were lower than those of the group 2，group 3 and group 4（<0.05）.:The better time of first off⁃bed exercise for hip and knee arthroplasty patients is within 12 hours after operation.

arthroplasty；early activities；first off⁃bed time；complication；nursing

YANG Hongju,E⁃mail:fyyanghongju@126.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.016

尹秀明，主管护师，本科

杨洪菊，E⁃mail:fyyanghongju@126.com

尹秀明,黄英丽,尹欣欣,等.髋、膝关节置换术后首次下床最佳时间研究[J].护理研究,2022,36(22):4036⁃4040.

（收稿日期：2022-02-12；修回日期：2022-08-28）

（本文编辑 陈琼）