甲状腺滤泡癌合并肺原位腺癌微浸润1例

左汪洋，宫爱杰，王蓓蕾，米建强

(1.河南科技大学临床医学院，2.河南科技大学第一附属医院病理科，河南洛阳 471003)

多原发癌是临床中少见的肿瘤，指同一个体内同时或先后出现的两种原发性恶性肿瘤，常见于消化系统，而内分泌系统合并呼吸系统的多原发癌较为少见，特别是出现在同一部位时较易引起误诊，在本院近期就诊1例甲状腺滤泡癌合并肺原位腺癌，现就该病例展开报道，并讨论其预后及诊断要点。

1 病例介绍

患者女，67岁，2012年3月因发现右上纵隔占位1周入住我院肿瘤外科，2年前无明显诱因出现呼吸不畅，间断发作，可自行缓解，无规律，既往甲亢病史10余年，口服药物已治愈。完善相关检查后行胸内甲状腺切除+右叶甲状腺部分切除，术后病理诊断：甲状腺滤泡癌。2021年10月患者在体检时胸部CT检查发现左肺结节两处，其一位于左肺上叶，为磨玻璃结节影，其二为左肺下叶小结节， 为求进一步诊治入住我院胸外科，完善相关检查后行左肺上叶前段切除术+下叶楔形切除术+纵隔淋巴结清扫术，术后病理示：①(左肺下叶)转移性甲状腺滤泡癌，免疫组化结果：Tg(+)、TTF-1(-)、PAX-8(-)、CgA(-)、NapsinA(-)、CT(-)、Villin(-)、CDX-2(-)、CK7(+)、Ki67约10%(+)、CK20(-)、Syn(-)、CD56(-)、CK19(-)、Galectin-3(-)，见图1A、1B。②(左肺上叶)肺原位腺癌伴微浸润，肿物最大径0.8 cm，另送(5组、6组、7组、10组、11组)淋巴结未见癌转移(0/2、0/2、0/6、0/3、0/1)，免疫组化结果：Tg(-)、CK7(+)、TTF-1(+)、NapsinA(+)、MOC31(+)、CEA(灶+)、Ki67约20%(+)，见图1C～F。③(左肺下叶)转移性甲状腺滤泡癌，免疫组化结果：Tg(+)，TTF-1(+)、PAX-8(+)、CgA(-)，NapsinA(-)、CT(-)、Villin(-)、CDX-2(-)，CK7(+)，Ki67约10%(+)，CK20(-)、Syn(-)、CD56(+)，CK19(-)、Galectin-3(-)。

A.甲状腺滤泡癌肺转移(HE×200)；B.Tg阳性(SP×200)；C.肺原位腺癌(HE×200)；D.微浸润灶(HE×200)；E.NapsinA阳性(SP×200)；F.TTF-1阳性(SP×200)

影像学检查：2012年3月CT平扫示右侧中上纵隔可见一大小4.5 cm×6.5 cm×9 cm稍低密度肿块，内见钙化灶及低密度坏死，肿块伸入后纵隔，下缘约平支气管分叉，上缘与甲状腺右叶关系密切，气管及上腔静脉明显受压移位、变窄。2021年10月我院CT平扫示两肺纹理增多，左肺下叶见结节影，直径约6 mm；双肺另见多发斑片状、条片状高密度影，边界欠清，右肺上叶、中叶部分支气管稍扩张。纵隔内见稍大淋巴结影；右侧第3、4肋骨局部相连。甲状腺左侧叶密度不均，见多发斑片状低密度影及斑点状钙化影。治疗情况：2012年4月13日，在我院肿瘤外科行胸内甲状腺切除+右叶甲状腺部分切除，术中见肿瘤位于纵隔内，质地不均匀，约10 cm×8 cm×4 cm，包膜完整，肿瘤顶端与右甲状腺下极关系紧密。2021年10月14日，我院胸外科行左肺上叶前段切除术+下叶楔形切除术+纵隔淋巴结清扫术，术中见左肺下叶一直径约0.6 cm肿物，质硬与周围肺组织界限清，肺门及纵隔见多个肿大淋巴结，大小为0.5～1.5 cm，质硬，肺裂发育不全。左肺上叶术中未见明显结节，但在术后病理取材时发现直径为0.8 cm的灰白区。

2 讨 论

甲状腺滤泡癌多数患者年龄在40岁以上，女性多于男性，恶性程度高于乳头状癌，大体表现为圆形或椭圆形有包膜的肿块，切面实性质软，镜下主要表现为分化良好的滤泡实性或梁状结构，诊断依靠包膜、血管和邻近部位的组织侵犯的生物学行为，免疫组化Tg、TTF-1、CK19阳性。甲状腺滤泡癌主要与滤泡性腺瘤和乳头状癌的滤泡亚型鉴别，滤泡性腺瘤和滤泡癌的鉴别点在于充分取材的情况下，发现存在包膜、血管侵犯；与乳头状癌的鉴别在于滤泡癌有包膜，无真性乳头状结构，无毛玻璃样核及核沟。肺原位腺癌在影像学中表现为磨玻璃结节影，镜下表现Ⅱ型肺泡上皮细胞沿肺泡壁生长，无间质、血管和胸膜的侵犯。肿瘤内外都不存在肿瘤细胞聚集，无浸润生长方式(乳头、微乳头、腺泡等结构)，微浸润指出现了浸润结构但范围≤0.5 cm，无坏死和气道播散。免疫组化表达CK7、TTF-1、NapsinA、CEA等。多原发癌根据时间间隔又分为同时性和异时性，多原发癌发生率较低，为2.4%～17%，发生机制尚未明确，受多个因素影响，如遗传易感性、环境和生活暴露因素、激素水平、免疫缺陷等[1]。本例患者出现了多发的恶性肿瘤，同时发生甲状腺滤泡癌转移和肺原位腺癌伴微浸润，甲状腺滤泡癌预后主要取决于有无淋巴结转移、是否远处转移等，微小浸润型滤泡癌预后较好，而广泛浸润型滤泡癌则复发率和死亡率均升高[2]。预后也受多种因素影响，高的肿瘤分期、高龄、切除不彻底、短的手术间隔时间等均是不良预后的影响因素[3～4]，在临床工作中，遇到肺的占位性病变，应注意鉴别同时性癌和肺内多发转移癌[5]，不应满足首要诊断，应详细询问病史，结合影像学及病理学检查，根据症状及体征避免误诊和漏诊。