超声联合CT诊断新生儿肾上腺出血1例

向红军，段丽仙，王璐璐，孙书汉，徐康

(湖北省钟祥市人民医院新生儿科，湖北钟祥 431900)

新生儿肾上腺出血(neonatal adrenal hemorrhage,NAH) 的发病率不到2‰，是新生儿期较少见的一种疾病，多在新生儿出生后数日内起病，绝大多数无特异性临床表现，可伴有黄疸、贫血、腹部包块、阴囊血肿、低血容量性休克、肾上腺功能减退等，易被漏诊或者误诊而导致预后不良，甚至引发医疗纠纷或者事故[1]。该病常因其他疾病如新生儿高胆红素血症、贫血、休克等就诊时，常规行腹腔彩超检查提示合并存在肾上腺出血。我院新生儿科于2021年10月收治了1例新生儿右侧肾上腺出血，现总结该患儿的诊疗经过及转归情况，让更多的儿科临床医师认识并掌握本病，从而在临床工作中做到早期发现、早期诊断及规范治疗。

1 病例介绍

患儿，女，6天，因“皮肤黄染2天”于2021年10月入院，患儿系孕1产1孕足月顺娩出生，羊水清，出生体重3.6 kg，脐带及胎盘均无异常，否认出生窒息史，病程中患儿吃奶好，精神好，大、小便无异常。入院时查体：T 36.5 ℃，R 40次/分，P 132次/分，BP 65/40 mmHg，神志清楚，皮肤及巩膜重度黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，无杂音，腹软，未触及包块，肝、脾未触及肿大，肠鸣音正常，四肢肌张力可，毛细血管再充盈时间2 s。入院后行腹部彩超检查示：右侧肾上腺区可见一大小为2.9 cm×1.7 cm囊实混合回声团，边界清晰，未见明显血流信号，提示：右侧肾上腺血肿可能(图1)。头颅彩超示未见明显异常；肝功能：总胆红素346.41 μmol/L，间接胆红素12.6 μmol/L，谷丙转氨酶13.0 U/L，谷草转氨酶30 U/L；血常规示血红蛋白184 g/L，红细胞、白细胞及血小板计数均正常；凝血功能正常。请泌尿外科会诊后，建议进一步行腹部CT检查，于入院第二天运用多排螺旋CT(低剂量模式)检查示：右侧肾上腺可见少量条状稍高密度影及液体密度影，左侧肾上腺未见明显异常，诊断提示：右侧肾上腺区异常密度影，右侧肾上腺血肿(图2)。入院后给予光疗退黄、止血(止血敏)及对症治疗，1周后临床治愈出院。出生后3月龄复查腹部B超示：双侧肾上腺区未见明显异常(图3)。

2 讨 论

新生儿肾上腺出血的发病机制目前尚不明确，多认为与新生儿期肾上腺解剖特点密切相关，新生儿期的肾上腺体积相对成人而言是明显偏大的，且质量偏重，毛细血管极其丰富，血管壁脆弱，毛细血管周围又缺乏间质支撑，通透性亦高，在自然分娩过程中，肾上腺受到机械挤压易出血。当出现酸中毒、缺氧等诱因后，可引起血流重新分配，肾上腺、心、脑等重要器官血流分布显著增多，血压明显波动时，肾上腺易出现出血；新生儿右侧肾上腺出血的发生率约是左侧的4倍[2]，由于新生儿左侧肾上腺中央静脉一般在2～4 cm，而右侧仅约0.4 cm，且与下腔静脉直接相连，在分娩过程中其受到机械压力时，首先影响右侧肾上腺静脉压，更容易发生静脉压的波动而诱发小血管内破裂，出现右侧肾上腺血肿[3]。另外，母亲患有高血压、糖尿病也是新生儿肾上腺出血的高危因素[4]。

NAH常发生在生后1周内，绝大多数无特异性临床表现，表现多样，不典型，临床症状及体征与出血量、出血速度密切相关[5]。可表现为黄疸、反应差、呼吸暂停、苍白、抽搐，其中以黄疸就诊而发现肾上腺血肿最为多见，常在出生数日后出现较重黄疸；少量出血多无明显的临床表现；极少数重者可出现失血性休克、低血压、体温不升、肾上腺危象等而危及患儿生命。体格检查时少数可触及腹部包块，部分可见阴囊血肿，易被漏诊或者误诊。

腹部超声因无创、敏感、简单、方便、又可在床旁完成等优点常作为首选检查，超声在肾上腺出血的早期诊断中具有重要价值[6]。NAH出血量决定出血灶的大小，血肿的内部回声强弱与出血时间长短密切相关，声像图表现各异，早期血肿超声检查时显示为无回声区；之后可为囊实性混合回声，形态欠规则；出血后期范围逐渐缩小，直至恢复肾上腺正常形态，极少数可形成钙化灶[7]。多层螺旋CT的运用大大提高了肾上腺相关疾病的确诊率，其更易分辨肾脏与肾上腺，在判断肾上腺出血等方面更具有一定的优势，已得到临床医生的普遍认可。由于新生儿体质比较弱、免疫系统发育尚不完善等生理特点，在运用多层螺旋CT进行辅助诊断时，应采用低剂量模式以降低其对新生儿的放射性损伤[8]。NAH急性期CT多表现为肾上腺区密度均匀类圆形囊状肿块影，或占位效应，包块边界较清晰，慢性期肿块边缘出现薄壁钙化，囊膜清晰，占位效应逐渐变弱，最后钙化区逐步缩小，直至肾上腺恢复三角形正常外观。

NAH主要需与肾上腺囊肿、肾上腺脓肿、重复肾、神经母细胞瘤等疾病相鉴别。超声检查肾上腺血肿时，其内无血管，故声像图显示无血流信号。而肾上腺区神经母细胞瘤的瘤体内血液丰富，超声显示血流速度较快。在随访过程中，NAH超声显示血肿渐缩小直至消失；而肾上腺区神经母细胞瘤或肾上腺囊肿体积大多保持不变或者逐渐增大，为鉴别诊断提供客观依据；当鉴别困难时，即可选择进一步行CT检查。

由于NAH临床少见，临床表现无特异性且多样，在工作中接诊存在不明原因的黄疸、产伤、阴囊血肿、腹部包块、休克等表现的患儿时，应择机行腹部彩超检查明确有无肾上腺血肿，必要时进一步行CT或者MRI检查。NAH一般具有自限性，经保守治疗后血肿多可自行吸收，极少患儿仅在出血控制不住甚至并发低血容量性休克或血肿合并脓肿时，才需进行手术治疗。