剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者宫腔积液的诊治进展

曾中虹，杨一华

子宫瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）是指剖宫产术后子宫切口由于愈合不良出现的与宫腔相通的一个凹陷。CSD发病原因至今未明，多数学者认为其与手术切口位置选择不当、缝合松紧度不当、剖宫产次数过多、胎膜早破、宫腔炎症、子宫内膜异位症、贫血或低蛋白血症等全身疾病以及长期使用激素有关[1]。此外，已证实遗传易感性、糖尿病和高体质量指数是CSD的独立危险因素[2]。CSD患者往往伴有宫腔积液，大部分患者无明显不适，少数患者可出现下腹疼痛、经期延长、月经淋漓不尽和白带增多等临床表现，应综合患者既往剖宫产史、临床表现及超声检查进行诊治[3]。现就剖宫产术后CSD患者宫腔积液的发生机制、对胚胎种植的影响及临床处理策略方面的研究进展进行综述。

1 CSD发生宫腔积液的机制及对胚胎种植的影响

宫腔积液又称子宫积液，是指宫腔内有液体积聚，包括生理状态上皮细胞分泌的液体和病理状态出现的炎性、血性以及脓性分泌物[4]。正常月经周期中，随着卵泡的生长发育，雌激素水平升高，血管通透性增加，宫腔内出现少量积液，排卵后孕激素水平上升，积液变少变稠形成黏液栓，堵塞宫颈内口而形成宫腔积液。生理性宫腔积液与病理性宫腔积液具有明显差异，临床工作中可参照表1加以区别。据报道CSD患者中约40%伴有宫腔积液，且宫腔积液的程度与剖宫产次数、憩室大小、憩室距宫颈外口的距离及憩室深度等有一定关系[11]。

表1 不同性质宫腔积液的比较

当月经来潮时，憩室内经血无法引流通畅，经血逆流入宫腔形成宫腔积液，持续存在的经血会导致慢性子宫内膜炎[12]、子宫内膜异位症[13]等疾病，干扰正常的宫腔微环境。此外，子宫内膜的重吸收功能受积液的干扰而紊乱，进一步增加积液的形成。瘢痕部位的血液循环欠佳，有研究发现CSD周围常伴有异常血管生成，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等促血管生成因子的分泌可参与宫腔积液的形成[14]。其次，CSD窦道的形成以及子宫瘢痕挛缩均可导致宫腔变形，积液排出不畅。随着孕周的增加，母体内凝血因子增多，逐渐形成稳定的凝块，研究表明，这些凝块可能会阻塞子宫肌层内的血管，影响子宫切口的愈合而导致CSD的产生，并干扰正常的子宫收缩，从而导致宫腔积液不易排出[15]。并且，瘢痕愈合不良处缺少肌层致使子宫收缩不良，导致暂存于憩室内的积液难以排出。憩室部位愈合不良，子宫内膜厚薄不一，部分内膜形成息肉而出血，从而成为宫腔积液的来源之一[16]。此外，CSD患者常因不孕而行辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）治疗，应用促排卵药物使多卵泡发育，体内雌激素水平显著高于生理状态，刺激VEGF、整合素的分泌而增加血管通透性，促进宫腔积液的形成。另外，高水平的雌激素还可增加宫颈至宫底子宫蠕动波的频率，反向的蠕动波不仅阻碍宫腔积液的排出，而且使宫颈分泌物逆流入宫腔，加重积液的形成[17]。因此，经血逆流、异常血管增生、宫腔变形、高凝状态、子宫收缩不良、内膜息肉以及高雌激素水平等因素均可导致CSD患者发生宫腔积液。

由于憩室的存在，经血逆流入宫腔可能使影响子宫内膜容受性的因子表达失衡，损害子宫内膜容受性，导致胚胎反复种植失败[18]。逆流的经血还可定植在盆腔、腹腔脏器形成子宫内膜异位病灶，诱发盆腔粘连等疾病，进而干扰正常的胚胎种植[13]。宫腔积液对移植的胚胎存在机械冲刷作用，严重影响胚胎的着床。大部分情况下，CSD患者的宫腔积液为病理性宫腔积液，其中可能存在组织碎片、细胞毒性因子等，对胚胎种植存在不利影响，即使通过ART助孕后胚胎种植成功，CSD仍可通过影响子宫内膜的血管再生或炎症反应导致后续流产的发生[19]。若胚胎种植于憩室缺损部位（即瘢痕妊娠），则容易发生产科严重并发症，如前置胎盘、子宫破裂和产后出血等。此外，宫腔积液常伴有阴道点滴出血、白带异常等症状，患者常自认为是由不洁性生活引起，从而影响正常的性欲及性行为[20]。

2 临床处理策略

CSD患者的宫腔积液在临床上很常见，但由于少量宫腔积液的临床表现不明显，常需要超声协助诊断。目前相关的文献仍较少，对于CSD患者的宫腔积液治疗方式的选择以及不同处理策略的疗效比较尚无定论。对于无症状、无生育需求者可以临床随访，对于有生育需求或有症状者推荐以下临床处理策略。

2.1 ART过程中宫腔积液的处理CSD患者在促排卵过程中出现的宫腔积液多为一过性，一般无需处理，可期待观察。若胚胎移植日积液仍未消失，建议取消新鲜周期移植，将胚胎冷冻保存。研究表明采取冻融胚胎移植的CSD患者较新鲜胚胎移植患者的宫腔积液明显减少，这可能与冻融周期中雌激素水平较低有关[21]。另外，若促排卵过程中宫腔积液持续存在，而患者又不愿推迟胚胎移植，可选择抽吸治疗，观察抽出积液的量及颜色，评估其性质，若怀疑为病理性积液时应及时送检。

2.2 西药保守治疗对于目前无生育要求的CSD患者可选择口服避孕药治疗。避孕药通过雌孕激素使CSD部位的子宫内膜与宫腔内的内膜同步发育、脱落，从而起到修复内膜并止血的作用。有研究表明激素治疗可有效减少CSD患者宫腔积液的量，但部分患者可能会出现乳房胀痛、恶心呕吐等不良反应，且停药后复发率较高，约为37.50%[22]。促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）能够抑制盆腔免疫因子的表达，减少炎性因子的释放，改善CSD患者的盆腔微环境[23]。Gurbuz等[24]证实GnRHa可缩小CSD的体积，减少宫腔积液的量。围手术期感染是导致CSD的重要因素，多项研究表明与单剂量组（单次应用抗生素）相比，多剂量组（连续重复、多次应用抗生素）对CSD具有更好的预防作用[15,25]。西药保守治疗CSD患者见效较快，可作为短期内改善CSD患者宫腔积液及其相关临床症状的首要手段，但复发率较高，也存在一些药物不良反应。

2.3 中医治疗中药、针灸、穴位敷贴等中医治疗可通过经前期理气调经、月经期活血化瘀、经后期固本止漏辨证论治CSD所致的宫腔积液。吕霄等[26]研究观察中药周期疗法治疗CSD所致经期延长的临床疗效显示，中药组虽较避孕药组起效慢，但随着随访时间的延长，中药组的疗效优势日益突出，如复发率低（18.52% vs.37.50%）、临床疗效较好（有效率51.16%vs.36.11%）。近来研究表明，中医疗法联合西药或外科手术比单独使用西药或外科手术可更好地缓解CSD患者宫腔积液相关症状，提示中西医结合治疗是一个行之有效的方法[27]。李琪等[28]报道1例采用中医辨证配合月经周期第5天始服用地屈孕酮片治疗的CSD患者，发现中西医结合治疗可减少甚至消除宫腔内潴留的月经血。虽然单独中医治疗也可有效缩短经期，改善CSD患者阴道不规则出血等宫腔积液相关症状，但由于解剖上憩室仍存在，再次妊娠仍存在子宫破裂等风险[29]。中医治疗CSD患者的宫腔积液起效慢，但具有复发率低、安全性高和不良反应少等远期优势，应将中医和西医治疗方法相结合，优势互补，寻求最佳治疗方案。

2.4 宫内节育器（intrauterine device，IUD）治疗左炔诺孕酮宫内缓释节育系统（levonorgestrelreleasing intrauterine system，LNG-IUS）是一种长效避孕工具，通过稳定、持续释放低剂量左炔诺孕酮作用于子宫内膜，使内膜变薄、间质萎缩，迅速而显著地减少月经量，避免经血潴留所致的宫腔积液。Chen等[30]对使用LNG-IUS治疗CSD导致的经间期出血的6例患者进行随访，发现治疗6个月后，1例患者LNG-IUS脱落，2例患者出现闭经，2例患者月经经期明显缩短；治疗1年后，除LNG-IUS脱落者，所有患者均对LNG-IUS治疗有反应。由于放置IUD可能会伴有闭经等不良反应，因此，围绝经期的CSD患者更适合IUD治疗。但症状严重的CSD患者在放置IUD过程中存在子宫穿孔的风险，同时也存在IUD嵌顿、IUD下移甚至被积液排出等风险[31]，故不推荐使用。IUD治疗具有长效、高效、简便、经济以及全身反应少等优势，更适用于围绝经期、症状较轻、积液较少的CSD患者。

2.5 手术治疗对于无症状或体检发现的CSD患者的宫腔积液，一般不推荐手术治疗。但对于症状明显严重影响生活质量或保守治疗后，因反复存在宫腔积液导致不孕的女性可考虑手术治疗。手术主要通过切除或烧灼憩室内异常的内膜组织和异常增生的血管减少宫腔积液，改善宫腔积液相关症状[32]。手术治疗的效果虽然显著，但是手术本身也是一种创伤，可伴有子宫穿孔、膀胱损伤等并发症的风险，且术后仍有复发的可能（较保守治疗的复发率低）。对于不同类型的CSD患者应选择不同的手术方式，目前临床上常用的手术方式有宫腔镜、腹腔镜、宫腹腔镜联合手术以及阴式手术。

Vitale等[14]的Meta分析指出，宫腔镜下CSD切除术相对安全且高效，而腹腔镜下CSD切除术和经阴道CSD切除术可增加子宫残余肌层厚度，从而提高患者生育力，较适合残余肌层＜2.5 mm的CSD患者。传统腹腔镜手术采用瘢痕切除联合子宫修补以修复子宫肌层，但Zhang等[33]的回顾性研究表明，保留瘢痕的新型腹腔镜手术也是一种可行的方案，不进行瘢痕切除的手术保留了子宫瘢痕的完整性，避免新瘢痕的形成。短期随访（3～12个月）发现该手术方式可增加子宫残余肌层厚度并有效改善宫腔积液相关症状。而宫腔镜手术简单、耗时短且费用低，不仅能够有效改善患者月经淋漓不尽的症状，还可通过切除憩室下端的活瓣样结构促进憩室内宫腔积液的清除，改善宫腔微环境。因此，多数专家建议将宫腔镜手术作为一线治疗，但因其未能在解剖上修复CSD，再次妊娠时仍存在子宫破裂等风险，较适合残余肌层＞2.5 mm的CSD患者[34]。此外，He等[35]纳入10项研究的Meta分析表明宫腹腔镜联合手术较其他手术方式可更有效减轻宫腔积液相关症状以及减少CSD的深度。郭苏兰等[36]研究表明宫腹腔镜联合手术较阴式手术复发率低（2.27% vs.6.82%），术中出血及术后并发症发生率更少，值得临床推广与应用。

3 结语与展望

CSD患者容易发生宫腔积液，大部分情况下，CSD患者的宫腔积液对胚胎种植存在不利影响，导致不良妊娠结局。基于此，临床医生应根据患者既往病史、积液的性质以及生育意愿等情况充分评估后对患者进行个体化治疗，且在临床实践中不断反思与总结。目前与CSD患者宫腔积液相关的文献仍较少，且缺乏高质量的临床研究，亟需更多大样本、多中心、前瞻性研究以丰富对CSD患者宫腔积液的诊治规范和指南，建立完善的治疗流程。另外，CSD患者的宫腔积液重在预防，临产前应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。