卵巢静脉血管平滑肌肉瘤一例并文献复习

李玉兰，要慧萍，杨盼盼，肖晨朦，马雪影，刘晓，许飞雪

原发性血管平滑肌肉瘤最常发生于下腔静脉（约40%～50%），其次还可发生于上腔静脉、股静脉、腘静脉和肺静脉[1]。起源于卵巢静脉的血管平滑肌肉瘤极为罕见，目前国内外文献报道不足15例。现报告2022年兰州大学第一医院（我院）收治的1例左侧卵巢静脉血管平滑肌肉瘤的患者，并复习卵巢静脉血管平滑肌肉瘤的相关文献，总结其临床特点、诊断、鉴别诊断、治疗和预后，以期提高妇科医生对该病的认识。

1 病例报告

患者 女，34岁，孕2产2，因盆腔肿物（性质待查）于2022年4月27日收住我院妇科。患者平素月经规律，15岁月经初潮，经期3～4 d，月经周期28～30 d，经量中，色暗红，偶有痛经及血块，末次月经2022年3月22日。患者于2019年4月10日无明显诱因出现脐周不适，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适，2019年4月20日就诊于当地医院行腹部超声检查示：左下腹实性包块（性质待查，考虑来自腹膜后），随后于2019年5月10日至上级医院行超声检查示：左中下腹腔带状低回声，内实性低回声结节。患者未在意未行诊治。2022年3月10日无明显诱因出现左下腹部疼痛，伴月经周期延长，经量较前无变化，遂于2022年4月20日就诊于外院，行全腹CT平扫+增强示：左侧髂总动脉前方软组织结节，考虑：①副结节瘤（嗜铬细胞瘤）？②血管源性肿瘤？③淋巴结源性病变（Castleman病：透明血管型）？建议手术治疗，患者拒绝。为行进一步治疗，遂就诊于我院。患者自发病以来，精神、睡眠、食欲可，大小便正常，体质量较前无明显变化。二十余年前行扁桃体切除术，否认结核、肝炎等传染病史及接触史，否认食物、药物过敏史。个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体：体温36.5 ℃，心率94次/min，呼吸20次/min，血压125/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心肺未见异常。腹部平坦，全腹软，左下腹有压痛，无反跳痛，左侧髂骨内侧可触及大小约10 cm×10 cm的包块，质硬，活动度欠佳，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形、无压痛，四肢关节活动自如，双下肢无水肿。妇科查体：外阴发育正常，已婚已产型，阴道畅，宫颈光滑，大小正常，左侧附件区可触及约10 cm×10 cm包块，质硬，活动度差，与周围组织界限不清，右侧附件区未触及明显异常。入院后相关检查、检验结果：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、术前出凝血及术前感染八项均未见明显异常。载脂蛋白A1为1.62 g/L（正常参考值1.2～1.6 g/L），脂蛋白a为90.50 mg/dL（正常参考值0～10 mg/dL）。肿瘤标志物检查示：糖类抗原724（CA724）15.5 U/mL（正常参考值＜6.9 U/mL），其余肿瘤标志物未见异常。胸部CT诊断为：①左肺上叶尖后段磨玻璃结节，建议复查；②左肺下叶条索。盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：①盆腔左侧髂血管旁可见类圆形等T1混杂T2信号影，大小约58 mm×59 mm×51 mm，弥散部分受限，建议进一步行盆腔增强核磁共振成像；②右侧附件区多发囊性灶，考虑卵泡；③宫颈多发纳氏囊肿（见图1）。入院后初步诊断：①盆腔肿物（性质待查）；②右侧卵巢囊肿。

图1 患者MRI平扫图

查无手术禁忌证后，2022年4月28日患者在气管插管全身麻醉下行腹腔镜探查术，术中见：子宫及双侧输卵管外观无异常，右侧卵巢可见一约5 cm×5 cm囊肿，左侧卵巢体积明显增大，形态不规则，约10 cm×8 cm，质硬、固定，活动度欠佳，表面光滑（见图2）。乙状结肠肠系膜部分粘连于左侧盆壁，未探及左侧骨盆漏斗韧带。腹腔无积液，钝性分离左侧卵巢肿物与髂血管及周围组织间隙，距离左侧卵巢约6 cm处可见卵巢动静脉血管壁与肿物无界限，见肿物蒂部为左侧卵巢静脉，考虑卵巢静脉平滑肌瘤可能。遂行腹腔镜下盆腔肿物切除术+右侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解术，将肿物小心切除并完整放入标本袋中由腔镜孔小心分离取出（见图3）。术中快速冰冻病理结果示：①左侧卵巢静脉血管平滑肌瘤：梭形细胞肿瘤，倾向平滑肌源性肿瘤，瘤组织较大，冰冻取材有限，建议石蜡广泛取材进一步明确肿瘤性质；②右侧卵巢囊肿：符合囊肿。向患者家属告知术中情况、冰冻结果及病理检查结果不能排除恶性肿瘤可能，建议行全子宫+双侧附件+左侧卵巢静脉切除术，家属再三考虑后拒绝，坚决要求保留子宫及双侧附件。术后病理检查回报：①（左侧卵巢静脉血管平滑肌瘤）间叶源性肿瘤，形态学支持为恶性，结合形态学及免疫组织化学结果，考虑平滑肌肉瘤（见图4）；②（右侧卵巢囊肿）黄体囊肿；滤泡囊肿，需注意观察、随诊（镜下所见：瘤组织纵横交错，呈束状、编织状排列，瘤细胞呈梭形，核呈杆状，可见核分裂象及奇异核细胞，部分区域可见凝固性坏死组织，局部可见较多厚壁血管）。免疫组织化学检查示：广谱细胞角蛋白阴性（pan-cytokeratin，pan-CK，-），急性淋巴母细胞共同抗原（CD10，灶+），平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA，2+），Ki-67（30%），p53（-），结蛋白（Desmin，2+），D2-40（未找到淋巴管内瘤栓），CD31（未找到血管内瘤栓）。术后诊断：①左侧卵巢静脉血管平滑肌肉瘤；②右侧卵巢囊肿。患者术后恢复好，伤口敷料干燥无渗出，一般情况好，于2022年5月4日出院，2022年5月20日给予单药多柔比星脂质体方案60 mg静脉化疗，截至2022年6月27日患者已术后化疗1次，一般情况可，后期将继续密切随访。

图2 腹腔镜下左侧卵巢大体标本

图3 腹腔镜下分离后左侧卵巢大体标本

图4 左侧卵巢静脉血管平滑肌肉瘤病理图（HE×100）

2 讨论

2.1 相关病例文献复习平滑肌肉瘤占所有软组织肉瘤的6%，其主要发生于腹膜后、皮肤、皮下及血管。其中原发性血管平滑肌肉瘤是一种罕见的间叶源性肿瘤，约占所有平滑肌肉瘤的2%以下，静脉血管平滑肌肉瘤的发生率约为动脉血管平滑肌肉瘤的5倍以上。静脉血管平滑肌肉瘤起源于血管壁中层平滑肌细胞或从间叶组织向平滑肌分化的肿瘤[1]。静脉血管平滑肌肉瘤最常发生于大、中静脉（约占40%～50%），下腔静脉是最常见的发病部位，起源于卵巢静脉的血管平滑肌肉瘤极为罕见，目前国内外文献报道不足15例[1-12]，见表1。

表1 卵巢静脉血管平滑肌肉瘤的文献复习

2.2 发病机制及相关辅助检查目前卵巢静脉血管平滑肌肉瘤的发病机制尚不明确。有研究表明，女性下腔静脉血管平滑肌肉瘤的发病率明显高于男性，因此推测其发病可能与血管平滑肌长期受雌激素刺激有关。血管平滑肌肉瘤的生长方式有完全性血管外（管腔外，占62%）、完全性血管内（管腔内，占5%）及上述两者的混合性生长（占33%）[13]。目前针对卵巢静脉血管平滑肌肉瘤尚无可靠的术前诊断方法。有研究表明，超声、CT和MRI均无法区分平滑肌肉瘤和平滑肌瘤，正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）对于平滑肌肉瘤的诊断准确性更高，其可以识别起源于卵巢静脉的恶性腹膜后肿瘤[14]。

2.3 临床特征及鉴别诊断本文笔者复习卵巢静脉血管平滑肌肉瘤的相关文献发现，卵巢静脉血管平滑肌肉瘤多发生于中老年女性，发病年龄39～78岁，多发生于单侧[15]。本例患者34岁，为年轻女性，有盆腔肿物和左下腹部不适，这是卵巢静脉血管平滑肌肉瘤患者最常见的症状。患者的临床表现与肿瘤生长的部位密切相关，若肿瘤可在局部触及，则会表现出局部缺血或瘀血；若肿瘤发生于四肢血管则易被误诊为血栓性疾病；若局部肿物可触及搏动时则易被误诊为动脉瘤。本例患者出现左下腹疼痛不适与左侧卵巢血管受侵有关。本病需与血管脂肪瘤、血管瘤、血管外皮细胞瘤相鉴别，多数肿瘤单靠影像学检查鉴别困难，确诊需要依靠病理与免疫组织化学检查结果。

2.4 病理特点卵巢静脉血管平滑肌肉瘤病理标本的大小差异较大，直径2～21 cm不等。绝大多数肿瘤呈实性外观，偶有坏死和出血区域。肿瘤的病理大体形态多为圆形或不规则形结节状肿块，色灰白，界限清楚，质韧，部分有假包膜。若肿瘤体积较大常伴有出血、坏死、部分囊性变[13]。组织学上，卵巢静脉血管平滑肌肉瘤以梭形细胞增生为特征，梭形细胞纵横交错，呈束状、编织状排列，细胞核细长呈杆状，胞质嗜酸性，可见核分裂像及奇异核细胞，部分区域可伴有凝固性坏死，局部可见厚壁血管。免疫组织化学检查显示，肿瘤细胞中SMA、Desmin及CD10均为阳性，pan-CK呈阴性。

2.5 治疗及预后由于卵巢静脉血管平滑肌肉瘤在术前无法确诊，且多以盆腔肿物收入院，故首选手术治疗，但关于手术切除的范围，目前仍未达成一致。综合分析卵巢静脉血管平滑肌肉瘤相关的病例发现，行简单的肿瘤切除或包括邻近器官在内的肿瘤切除后，患者预后仍较差[16-17]。本例患者根据病理结果诊断为左侧卵巢静脉血管平滑肌肉瘤，可能都是由卵巢血管和子宫血管的血液循环供应的，这表明有必要切除广泛邻近器官，包括子宫、双侧附件和全部左侧卵巢静脉[18]。有研究指出放射治疗和辅助化疗对患者预后及生存时间无明显益处[16-18]。一项欧洲研究显示，多柔比星可作为晚期平滑肌肉瘤的一线治疗方案[19]，免疫治疗可能是未来部分除子宫以外表达雌、孕激素受体平滑肌肉瘤的治疗方向[20]。卵巢静脉血管平滑肌肉瘤易出现沿受侵血管的播散，尤其是当受侵血管的内膜遭到破坏后，超过一半的患者在确诊时已有远处脏器的转移（如肝脏、肺、脑和腹膜）。据统计分析，卵巢静脉血管平滑肌肉瘤的5年生存率不足40%，平均生存时间约为1年[15]。

综上，卵巢静脉血管平滑肌肉瘤是一种较为罕见的卵巢肿瘤，发病机制不明确，目前尚无明确的诊疗指南及专家共识，治疗首选手术治疗，切除范围尚有争议，但较为推荐的切除范围是切除子宫、双侧附件和全部患侧卵巢静脉，确诊主要依靠术后病理结果，卵巢静脉血管平滑肌肉瘤预后较差。临床上对于盆腔肿物且性质不明的患者手术前应全面完善相关检查，避免漏诊及误诊，手术时应小心谨慎分离肿物，避免转移及扩散，手术后应及时追踪病理结果，一旦确诊为卵巢静脉血管平滑肌肉瘤，应及时为患者制定个体化的治疗方案，尽可能提高患者的生活质量及生存时间。