经阴道实时三维子宫输卵管超声造影成像技术评估单侧输卵管切除术史患者对侧输卵管通畅性

王媛，钱林学，林颖奇，周钦英

对于有生育需求的育龄期女性来说，在不可避免的单侧输卵管切除术后，评估对侧输卵管的通畅性是十分必要的。在育龄期女性中，单侧输卵管切除术常见于输卵管妊娠、输卵管积水、输卵管积脓的治疗，其中以因输卵管妊娠而手术切除患侧输卵管最常见[1]。输卵管妊娠的常见原因是临床或亚临床输卵管炎导致的输卵管解剖结构和功能的改变，这些改变可以是双侧性、永久性的，因此异位妊娠后通常出现异位妊娠复发和不孕，异位妊娠的复发率约为15%（4%～28%）[2]。对于有单侧输卵管切除术史患者对侧输卵管通畅性的准确评估，是指导这部分患者选择未来受孕方式的基础。经阴道实时三维子宫输卵管超声造影成像技术（real-time threedimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3D-HyCoSy）是一种无辐射、无创伤、可视化的输卵管通畅性检查技术。本研究旨在探讨RT-3DHyCoSy在门诊评估有单侧输卵管切除术史患者对侧输卵管通畅性的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2018年3月—2021年12月于首都医科大学附属北京友谊医院妇科门诊就诊并接受RT-3D-HyCoSy检查的有单侧输卵管切除术史且有生育需求的育龄期患者66例。造影检查前需经化验证实血常规、凝血功能正常，传染病学检测阴性，阴道分泌物未见异常。排除标准：生殖道急性、亚急性炎症及结核活动期；阴道出血；尚未排除妊娠；盆腔术后8周内、流产或宫腔操作术后6周内；生殖道恶性肿瘤；发热或患有严重系统性疾病。对患者进行知情同意告知，嘱患者月经干净后至检查前期间禁性生活。所有患者于月经干净后3～7 d接受RT-3D-HyCoSy检查。记录造影过程中和结束后不良反应发生情况，采用疼痛分级量化评估患者疼痛情况，分析单侧输卵管切除术史患者在门诊对经阴道RT-3DHyCoSy的耐受性。

1.2 仪器与方法采用GE Voluson E10彩色超声诊断仪，探头型号RIC 5-9-D，频率为5.0～9.0 MHz。患者造影前签署知情同意书。为防止输卵管痉挛，术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。常规经阴道二维超声观察子宫及卵巢位置关系，测量子宫内膜厚度，观察附件区有无输卵管积水及输卵管系膜囊肿等输卵管微小病变。超声造影剂采用声诺维，使用前注入5 mL生理盐水配置为造影剂原液，使用时稀释比例为1∶10，造影前预制备20 mL稀释液。患者取截石位，常规消毒铺巾，经阴道置入子宫输卵管造影导管，水囊内注入1.5～2.0 mL生理盐水，水囊位置需调整至阻塞宫颈内口，连接造影剂注射器。超声探头位置应调整至显示子宫底部横切面及两侧宫角，进行三维超声预扫描进一步空间定位。启动造影模式，启动4D模式键，调节最大扇角180°，容积角120°，稳定超声探头位置，2 s后将造影剂匀速缓慢注入，观察造影剂从宫腔到输卵管流动的情况以及输卵管伞端是否溢出，观察50 s～1 min后停止推注，存储动态图像。随后启动三维模式再次采集2～3个造影容积数据。切换至二维造影模式，观察双侧卵巢周边、盆腔等处造影剂弥散情况及子宫肌层有无逆流，并采集图像。将储存好的容积数据调出，调整图像X、Y、Z轴角度，调节图像增益，尽可能清晰地显示两侧宫角、输卵管走行和伞端造影剂溢出范围，评估输卵管通畅性。观察造影剂逆流情况。关于RT-3D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的评价标准参照文献[3]。

1.3 疼痛体验数值评定量表对造影过程中患者对操作的耐受性进行评估，疼痛程度从0～10表示，0表示无疼痛，疼痛程度随数字增大依次递增，10表示疼痛最大。参考相关评价标准[4]，1～4分为轻度疼痛，5～7分为中度疼痛，8～10分为严重疼痛。

1.4 分组根据造影结果输卵管是否通畅，分为通畅组、通而不畅组和阻塞组，比较3组的患者疼痛评分。根据造影过程中是否发生造影剂逆流，分为有逆流组和无逆流组，比较2组的子宫内膜厚度和输卵管阻塞率。

1.5 统计学方法所有数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。定量资料符合正态分布数据以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较时用LSD法；两组间比较采用t检验；不符合正态分布数据以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示。定性资料以率表示，组间比较采用卡方检验，n＞40但1＜T＜5时用连续校正卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况66例患者中有1例因患者子宫明显后屈，造影管卡在剖宫产术后的子宫前壁瘢痕处，置管未成功，故成功收集病例65例。患者年龄21～45岁，平均（32.0±4.9）岁；其中有且仅有1次顺产或者剖宫产史者为12例，其余53例均无生育史。患者单侧输卵管切除术后时间为3个月～10年，中位时间1.0（0.5，2.0）年。65例患者中，63例因输卵管妊娠手术，1例因输卵管积脓手术，1例因输卵管积水手术。因部分患者，尤其是手术时间久远的患者，不能确定在因输卵管妊娠行单侧输卵管切除术前是否进行了诊断性刮宫术，故本研究没有把患者宫腔手术史作为可能影响输卵管通畅性的因素进行分析。另外，此65例患者的二维超声检查均未发现影响宫腔形态的因素存在。

2.2 超声造影结果65例患者中，超声造影显示35条（53.8%）通畅、15条（23.1%）通而不畅、15条（23.1%）阻塞（见图1）。造影过程中13例（20%）发生子宫肌层造影剂逆流，52例（80%）未发生（见图2）。

图1 RT-3D-HyCoSy所示单侧输卵管切除术史患者对侧输卵管通畅情况

图2 RT-3D-HyCoSy所示子宫肌层造影剂逆流情况

2.3 输卵管通畅性对患者造影时疼痛体验的影响输卵管通畅组、输卵管通而不畅组和输卵管阻塞组患者疼痛评分比较差异有统计学意义[（2.37±1.17）分vs.（4.27±1.98）分vs.（7.40±1.80）分，F=56.469，P＜0.001]，阻塞组大于通而不畅组，通而不畅组大于通畅组（P＜0.001）。

2.4 输卵管通畅性、子宫内膜厚度对子宫肌层造影剂逆流的影响有逆流组和无逆流组输卵管阻塞率比较差异无统计学意义[46.2%（6/13）vs.17.3%（9/52），χ2=3.385，P=0.066]。有逆流组和无逆流组收集到子宫内膜厚度者分别为10例和36例，差异无统计学意义[（0.58±0.10）cm vs.（0.57±0.14）cm，t=0.163，P=0.872]。

3 讨论

输卵管作为女性生殖道的一部分，在自然妊娠中起着重要作用，是精子与卵子结合并将合子/胚胎向宫腔运送的通道。输卵管相关因素导致的不孕占不孕症的20.0%～32.8%[5]。有既往异位妊娠史、盆腔炎症、子宫内膜异位症的患者易出现输卵管破坏或闭塞，而输卵管炎症、阻塞或粘连多无明显症状，盆腔检查除子宫内膜异位症可能存在骶韧带触痛外也多无异常。首次输卵管妊娠经手术切除或保守性治疗（手术或药物治疗）后，在未经干预治疗的患者中重复异位妊娠发生率高达20%[6]。为了预防重复异位妊娠的发生，首次异位妊娠后3个月，可对输卵管进行再评估，或者决定再次妊娠前评估输卵管。本研究中的育龄期女性单侧输卵管切除术后于半年至2年进行对侧输卵管通畅性的评估，为临床医生决定助孕方式提供了依据。

随着容积超声技术发展和超声造影剂更新出现的RT-3D-HyCoSy检查，是在将专用造影剂注射到宫腔输卵管内时进行实时三维超声容积数据的扫描，再结合编码对比成像软件处理图像，将造影剂通过输卵管时的情况动态而立体地呈现出来[7]。研究证实，RT-3D-HyCoSy检查对输卵管通畅情况判断的特异度、敏感度与X线子宫输卵管造影、宫-腹腔镜下输卵管通液检查等技术相当[8-9]，且超声相较于后两项技术又有着无辐射、无创伤等优势[10]。

对于有单侧输卵管切除术史患者，一侧输卵管切除术后，液体仅能向对侧输卵管方向流动，在进行子宫输卵管通液时，其宫腔内流体动力学情况发生了改变。本研究发现有单侧输卵管切除术史患者对侧输卵管通畅性较之一般的门诊患者也发生了变化，其中通畅率是53.8%，通而不畅率是23.1%，阻塞率是23.1%。

子宫输卵管超声造影检查通常在门诊进行，对技术的安全性和患者的可耐受性有较高的要求。研究显示RT-3D-HyCoSy检查安全性较高，虽然多数患者在造影过程中会出现一定程度的疼痛，但均表示可耐受[11]。输卵管通畅性是影响RT-3D-HyCoSy检查疼痛程度的主要因素[12]。本研究中输卵管通畅组、输卵管通而不畅组和输卵管阻塞组疼痛评分比较差异有统计学意义，输卵管通畅患者造影时的普遍感受是轻度疼痛，通而不畅患者感到轻中度疼痛，输卵管阻塞患者感到中重度疼痛。因此，对于RT-3DHyCoSy检查时出现中重度疼痛并且持续到检查后的患者，检查后可考虑给予镇痛治疗。

严重的子宫肌层造影剂逆流是影响子宫输卵管超声造影结果判读的因素之一。在造影时，RT-3DHyCoSy将容积超声扫描技术与时间结合，在后期进行图像分析时可以逐帧回放图像。在全面观察图像后，对子宫宫角的识别不容易出现误判；对出现逆流时发生的时间和部位也更易掌握。本研究发现单侧输卵管切除术后患者行RT-3D-HyCoSy检查时子宫肌层造影剂逆流发生率是20%。考虑到影响宫腔内造影剂流动方向的因素包括子宫内膜的厚度、注射造影剂的压力、子宫内膜及基底层的完整性、宫腔的形态等，本研究对比了有逆流组和无逆流组患者的子宫内膜厚度和输卵管阻塞率，未发现差异有统计学意义。而有研究显示逆流与输卵管通畅性、子宫内膜厚度或宫腔手术史有关[12]；也有研究认为造影剂逆流与子宫内膜厚度有关，但与宫腔手术史、输卵管通畅性无关[13]。本研究患者均于月经干净后3～7 d接受RT-3D-HyCoSy检查，子宫内膜厚度差异不明显，考虑造影时机的把握对提高图像质量有积极意义。

宫腔手术会影响子宫内膜的完整性[15]。但本研究收集患者病史时，发现部分患者，尤其是手术时间久远的患者，不能确定在因输卵管妊娠行单侧输卵管切除术前是否进行了诊断性刮宫术，故本研究没有把患者宫腔手术史作为子宫肌层造影剂逆流的可能影响因素进行分析，在今后的研究中需要完善。

综上所述，经阴道RT-3D-HyCoSy能较好地评估有单侧输卵管切除术史患者对侧输卵管通畅性，该技术无辐射、无创伤，图像显示较全面、立体，患者耐受性较好，能为临床提供可视性强的图片信息，为生殖医学科医生预防此类患者再次发生异位妊娠、选择适当的助孕方式提供了重要依据。