肥胖型多囊卵巢综合征不孕患者心理韧性的影响因素分析

吕向阳，任晓爽，张良，许继群，吴海萃

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科常见的内分泌及生殖系统疾病，卵巢呈多囊样改变，以不孕、高雄激素表现（多毛、痤疮）、代谢紊乱（肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症等）为主要表现，PCOS的发病率为6.1%～19.9%[1]，尤其高发于育龄期妇女。PCOS的病因目前未能明确，多数学者认为与超重及肥胖有关，现代研究认为脂肪组织具有内分泌功能，能够分泌瘦素、脂联素、肿瘤坏死因子和白细胞介素等，这些细胞因子在能量代谢、脂肪代谢、炎症等方面发挥作用，并且肥胖影响机体能量平衡的信号传导，进而影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能，导致PCOS的发生[2-3]。肥胖型PCOS不孕患者因肥胖、痤疮、多毛等导致外形受损，加之不孕引起对自身的不满和自卑，容易出现心理障碍，研究显示PCOS患者的焦虑发生率为34%～57%[4]，而焦虑、抑郁等情绪问题又会加重内分泌紊乱，形成恶性循环，加重症状。由于PCOS对卵巢的损伤不能治愈，需要长期分阶段的干预和治疗，因此通过适时的心理辅导提升应对疾病的心理承受能力，即提高心理韧性，对PCOS的治疗非常重要[5]。本研究通过调查肥胖型PCOS不孕患者的心理韧性情况分析相关影响因素，以期为肥胖型PCOS不孕患者的治疗提供决策依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2019年1月—2021年8月在山东中医药大学附属医院（我院）就诊的肥胖型PCOS不孕患者235例为观察组，年龄18～40岁，平均（32.29±5.37）岁。纳入标准：①PCOS符合《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[6]的诊断标准：具备月经稀发或闭经或不规则子宫出血等PCOS表现，超声表现为卵巢多囊样改变，或高雄激素表现，或高雄激素血症；在满足以上疑似PCOS诊断条件后还须逐一排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病。②不孕符合《不孕症诊断指南》[7]的诊断标准：未采取避孕措施，有规律性生活12个月及以上未获得临床妊娠；③肥胖符合《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识》[8]的诊断标准：体质量指数（body mass index，BMI）≥28 kg/m2；④年龄18～40岁的育龄期妇女；⑤有配偶；⑥患者知情同意，自愿参加本研究，完成相应治疗和检查。排除标准：①妊娠期、哺乳期妇女；②心功能不全及肝、肾功能障碍者；③近3个月内使用激素类药物治疗；④先天性生殖系统结构异常、发育不全、实体肿瘤患者；⑤无效问卷调查。另选100例在我院接受体检的健康成年女性作为对照组，排除标准参考PCOS患者。本研究经过我院伦理委员会审核通过，所有患者均为自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 调查工具①采用张钰等[9]翻译的中文版Connor-Davidson心理韧性评估量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CDRISC）评估心理韧性，量表共21个条目，分为坚韧性、适应性、控制力、目标实现4个维度，每个条目从不符合到符合分为5个等级，并依次给予0～4分，总分0～84分，得分越高心理韧性越强，该量表Cronbach"s α系数为0.91。②采用Peng等[10]翻译的普通话版生育问题量表（Fertility Problem Inventory，FPI）评估不孕相关压力，问卷由Newton教授研制，包括社会关注、性关注、夫妻关注、父母角色的需要、有无子女生活方式的取舍5个维度，总计46个条目，采用Likert 6级评分标准，依次给予1～6分，总分46～276分，得分越高表示不孕相关压力越大，该量表Cronbach"s α系数为0.81。③采用肖水源[11]编制的社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）评估研究对象社会支持状况，包括客观支持、主观支持、对社会支持的利用度3个维度，共计10个条目，第1～5条和8～10条各项分值为1～4分，第6～7条各项分值为0～6分，总分为8～44分，得分越高表示社会支持程度越高。④参考相关文献和专家意见自行设计一般资料调查问卷，内容包括年龄、民族、文化程度、户籍、人均月收入和不孕年限。

1.3 调查方法所有调查员均经过统一培训，由调查员指导研究对象自行完成问卷调查，确保问卷完整性和准确性，问卷录入采用EpiData 3.02软件双录入查错。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0进行统计学分析，定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验或方差分析。定性资料用百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用非条件二分类Logistic回归（逐步后退法）分析肥胖型PCOS患者心理韧性的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组各量表评分比较观察组CD-RISC、SSRS总分低于对照组，FPI总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组各量表评分比较 （分，±s）

表1 2组各量表评分比较 （分，±s）

项目 对照组（n=100）观察组（n=235） t P CD-RISC评分坚韧性 27.19±5.09 23.09±5.77 6.158 0.000适应性 19.93±5.51 17.82±4.66 3.353 0.001控制力 11.69±2.85 8.72±3.19 8.043 0.000目标实现 7.35±2.84 6.24±2.61 3.468 0.001总分 66.16±8.71 55.87±8.51 10.057 0.000 FPI评分社会关注 27.6±11.0 30.17±7.39 2.140 0.034性关注 18.4±7.9 22.61±8.32 4.310 0.000夫妻关注 21.6±9.3 28.42±8.34 6.609 0.000父母角色的需要 39.2±9.8 44.17±10.82 3.940 0.000有无子女生活方式的取舍 27.3±8.2 33.15±9.73 5.239 0.000总分 134.4±33.8 158.52±38.58 5.423 0.000 SSRS评分客观支持 18.39±3.83 17.17±3.25 2.787 0.006主观支持 13.54±1.82 10.41±2.17 13.575 0.000对社会支持的利用度 10.66±2.31 8.36±2.74 7.354 0.000总分 42.59±7.34 37.34±3.29 6.865 0.000

2.2 不同特征的肥胖型PCOS患者CD-RISC评分比较对不同特征分组的肥胖型PCOS患者心理韧性得分进行比较，结果显示CD-RISC评分在不同不孕年限、文化程度、人均月收入的分组间差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 肥胖型PCOS患者心理韧性影响因素分析以CD-RISC评分为因变量，将表2指标及FPI、SSRS总分为自变量进行非条件二分类Logistic回归分析，定量资料以所有患者的平均值为分界点，将CD-RISC总分≤57分赋值1、＞57分赋值0，自变量赋值情况见表3。结果显示不孕年限≥5年、文化程度为专科及以下、FPI总分≥137分是心理韧性的独立危险因素（均P＜0.05），而人均月收入≥6 000元、SSRS总分≥39分是心理韧性的保护因素（均P＜0.05）。见表4。

表2 不同特征肥胖型PCOS患者CD-RISC评分比较（分，±s）

表2 不同特征肥胖型PCOS患者CD-RISC评分比较（分，±s）

?特征 n CD-RISC评分 t或F P年龄 0.854 0.394 18～29岁 141 55.52±7.90 30～40岁 94 54.73±6.23不孕年限 19.116 0.000≤3年 113 58.77±8.34 4～6年 67 55.21±6.55≥7年 55 50.73±8.51文化程度 19.454 0.000初中及以下 87 52.38±7.64高中及专科 71 55.72±6.97本科及以上 77 59.96±9.03户籍 1.214 0.226城市 123 56.27±6.21农村 112 57.27±6.41民族 0.306 0.760汉族 184 56.72±6.29少数民族 51 56.41±6.75人均月收入 21.211 0.000＜3 000元 63 51.62±7.39 3 000～6 000元 118 55.69±7.95＞6 000元 54 61.24±8.10

表3 自变量赋值情况

表4 肥胖型PCOS患者心理韧性的非条件二分类Logistic回归分析结果

3 讨论

PCOS临床表现呈高度异质性，表现为排卵障碍、不孕、雄激素水平升高、代谢异常和卵巢多囊样改变。PCOS不可治愈，患者易发生情绪障碍，表现为焦虑、失眠、多疑和抑郁等。国际循证指南中PCOS评估和管理指南提出PCOS患者心理健康问题需要引起重视，然而现实是仅有5%的患者接受了专业的咨询和支持治疗[12]。肥胖与PCOS的关系密切，约有40%的PCOS患者肥胖，特别是腹型肥胖，肥胖加重了PCOS患者的高雄激素血症和胰岛素抵抗，还增加了PCOS患者并发代谢综合征和心血管疾病的风险[13]。研究还显示肥胖与PCOS患者自然流产、不孕和早产等不良并发症的发生密切相关[14]。控制肥胖能够提高治疗的敏感性，降低自然流产、不孕、早产等不良反应的发生率，是PCOS患者最经济的治疗方法。同时，减轻体质量可以改善患者外形，对于改善患者情绪具有积极意义。PCOS的病因和发病机制尚不明确，遗传、生化、免疫、营养等均与PCOS有关。最近有学者将心理学引入PCOS的研究，Ethirajulu等[15]发现PCOS患者抑郁、缺乏自信、生活质量降低，张莉莉等[16]发现PCOS患者焦虑与抑郁的发生率显著增高。为此本研究通过分析肥胖型PCOS不孕患者心理韧性的因素，以提高肥胖型PCOS不孕患者的生活质量，以及改善生殖结局。

本研究采用CD-RISC、FPI和SSRS对患者的心理因素进行调查，结果显示肥胖型PCOS不孕患者心理韧性总分低于对照组，与孙一鑫等[17]研究结论一致。心理韧性是个体适应环境变化、面对逆境的一种能力，心理韧性高的个体自我效能更高，容易获得成功，反之，心理韧性低的个体面对困境缺少应对措施，容易出现焦虑、抑郁等心理问题[5]。FPI是评价不孕相关患者心理应激水平的量表，国外应用广泛，国内尚无常模。本研究显示肥胖型PCOS不孕患者FPI得分显著高于对照组，这可能归因于PCOS患者因肥胖、不孕的问题承受了很大的心理压力，尤其在中国传统文化里，“无后既不孝”“多子多福”的生育观念已然成为一种道德规范，不孕女性会受到社会各方面的歧视和羞辱。社会支持是患者主观/客观感受以及社会支持利用度的综合反映，本研究显示肥胖型PCOS患者SSRS总分显著低于对照组，尤其是主观支持和对社会支持的利用度方面存在显著差异，提示患者缺乏来自社会的支持、理解和关注。

本研究进一步对影响心理韧性的因素进行非条件二分类Logistic回归分析显示，不孕年限≥5年、文化程度为专科及以下、FPI总分≥137分是心理韧性的独立危险因素，而月收入≥6 000元、SSRS总分≥39分是心理韧性的保护因素。汪丽杰[18]研究也总发现，不孕不育年限、经济收入、是否知晓治疗手段是不孕不育患者压力水平的影响因素。肥胖型PCOS不孕患者在不孕早期，年龄相对较小，身体状态和心理状态都比较理想，对治疗结局有信心，社会支持程度也高，随着患病时间的增长，患者对疾病的认识更深，承受的压力增加，即FPI得分增加，导致心理韧性随之降低。文化程度与患者对疾病的认识程度相关，文化程度高的患者能够获取更多的疾病知识，寻求帮助的途径也更多，对于传统观念接受程度也更具批判精神，不容易被传统观念束缚，能以良好的心态面对疾病。人均月收入反应患者家庭经济水平，肥胖型PCOS不孕的治疗是一个持续且反复的过程，给患者带来了很大的经济负担，并且患者寻求辅助生殖技术也需要较高的经济能力作为支撑，经济收入高的家庭能够选择更多更好的医疗资源和技术，提高生活质量[19]。社会支持对于任何一种疾病的治疗结局都是有积极意义的，社会主动关注和多渠道解决方案，对于患者应对疾病有极大的帮助，此外，患者主动寻求支持、直面自身疾病、积极配合治疗也是一种提高治疗结局的有力方式[20]。

综上所述，肥胖型PCOS不孕患者心理韧性低于正常人群，其中不孕年限≥5年、文化程度为专科及以下、FPI总分≥137分是心理韧性的独立危险因素，而人均月收入≥6 000元、SSRS总分≥39分是心理韧性的保护因素。因此，对于此类患者应积极给予心理干预，指导患者积极应对，提供正确的疾病相关知识，同时积极控制体质量对于缓解疾病进展、改善生殖结局有帮助。