高强度聚焦超声联合清宫术治疗带器再次剖宫产术后子宫瘢痕妊娠合并巨大子宫肌瘤一例

贺盟，胡梦颖，董渠龙，杨振华，张岩

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处的一种异常妊娠，属于一个限时性定义，仅限于妊娠早期，现归类于异位妊娠的范畴[1]。CSP的典型症状为妊娠早期不规则阴道出血，继续妊娠风险极大，需尽早诊断并采取个体化治疗措施，若不及时诊治可能造成严重后果，部分患者因为诊治的延误或治疗不当可能造成阴道大出血、出血性休克、切除子宫甚至死亡等不良后果。

高强度聚焦超声（highintensity focused ultrasound，HIFU）是一种通过聚焦治疗性超声波能量达到消融病变组织的新兴技术，现已广泛用于治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病和胎盘植入，用于治疗CSP的报道也在日渐增多，但目前用于治疗带器CSP的病例少见报道。因为发生过CSP的患者大多会遵医嘱严格避孕，故复发性CSP发生率较低，且在避孕的选择中，宫内节育器是一种可靠的避孕措施，仅有少数患者可发生临床少见的带器妊娠。2021年中国人民武装警察部队特色医学中心（我院）妇产科收治了1例带器再次CSP合并巨大子宫肌瘤的患者，通过个体化评估，尝试行HIFU联合清宫术治疗，最终成功治愈，报告如下。

1 病例报告

患者 女，37岁，因停经50 d，阴道间断出血13 d，于2021年7月5日入院。患者21岁结婚，孕4产2，2005年和2010年孕足月各行剖宫产1次，2015年因CSP行子宫动脉栓塞术+清宫术，1个月后放置“T”型宫内节育器1枚。患者既往无慢性病史、家族遗传史及过敏史。患者平素月经规律，14岁初潮，月经周期28 d，经期4～5 d，末次月经2021年5月16日，无痛经。2021年6月22日出现阴道少量出血，出血模式异于平素月经，量时多时少，淋漓不尽，至入院时仍间断出血。2021年7月1日就诊于外院，彩色超声示：宫内早孕，考虑瘢痕妊娠不除外、子宫肌瘤、宫内节育器下移。外院建议转至上级医院治疗，患者遂就诊于我院，门诊以剖宫产术后子宫瘢痕妊娠？、宫内节育器下移、子宫肌瘤收入院。

入院查体：患者入院后立即完善相关检查。妇科彩色超声示：原剖宫产切口处可见一妊娠囊，大小28 mm×29 mm×11 mm，胎芽长10 mm，可见心跳及血管搏动血流信号，前壁绒毛，妊娠囊距离剖宫产切口肌壁浆膜层约4 mm，妊娠囊上方可见节育器影像，子宫肌壁另可见肌瘤样低回声实性结节，范围93 mm×74 mm×69 mm（见图1）。盆腔X线正位提示：盆腔可见“T”型节育器（见图2）。血人绒毛膜促性腺激素（humanchorionic gonadotropin，hCG）28 616 IU/L；血常规示：白细胞8.93×109/L，中性粒细胞百分比0.791，血红蛋白113 g/L。凝血四项、肝肾功能、传染病三项、乙肝五项、心电图及阴道微生态未见明显异常。通过全科讨论，最终选择尝试行HIFU联合清宫术治疗。2021年7月9日在镇静镇痛状态下取仰卧位行HIFU治疗，治疗过程中患者耐受疼痛，无特殊不适，治疗时长1 h 30 min，累计治疗辐照时间236 s，能量70 800 J，超声监控病灶灰度改变明显，治疗后观察治疗区皮肤完好。2021年7月12日复查彩色超声示妊娠囊回声杂乱，未见胎心；复查血hCG 9 325 IU/L，行无痛高危清宫术+取环术，术中清除妊娠组织约20 g，内可见妊娠绒毛，手术顺利，术中出血约20 mL。术后给予抗炎治疗，病理回报：可见绒毛，符合妊娠。病情平稳后于2021年7月15日出院，2021年8月6日复查血hCG降为3 IU/L（见图3），彩色超声示：宫内无异常回声，子宫肌瘤缩小至86 mm×61 mm×48 mm，内部可见小囊腔，考虑囊性变。2022年6月2日复查彩色超声示：子宫肌瘤缩小至53 mm×44 mm×32 mm。

图1 盆腔彩色超声图

图2 盆腔X线正位图

图3 患者的血hCG变化情况

2 讨论

2.1 CSP的诊治近年由于高剖宫产率以及影像学技术的进步，CSP发生率呈上升趋势[2]。CSP病因尚不清楚，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔所致[1]。CSP分为Ⅰ型（内生型）和Ⅱ型（外生型），两者临床转归可不相同：Ⅰ型CSP妊娠囊可向宫颈间隙或者宫腔方向生长，有发展为宫内活胎甚至足月分娩的可能，但发生前置胎盘或胎盘植入的风险较大；Ⅱ型CSP妊娠囊向膀胱或腹腔方向生长，可发展为凶险性前置胎盘、子宫破裂甚至侵袭膀胱[3]。CSP临床上多表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道出血，易被误诊为宫颈妊娠或难免流产、不全流产，有时也被误诊为宫内早孕而行人工流产导致大出血或者流产后反复阴道出血[1]。由于CSP风险极大，早期诊断并选择合理的治疗方法极其重要，临床多建议有既往剖宫产史的孕妇在妊娠早期进行常规筛查。CSP的影像学检查主要依赖超声和磁共振成像，因前者较为经济、方便，故为首选，多采用经阴道超声检查，磁共振成像作为二线选择可增加诊断的准确性，尤其在测量膀胱、子宫肌层和妊娠囊之间的距离、为宫腔和宫颈管提供直观图像方面优势突出[4-5]。在治疗方面，CSP主要包括期待治疗、药物治疗、外科手术治疗和HIFU治疗。期待治疗仅作为年龄较大、生育力低下且有强烈生育愿望患者的选择，尽管CSP有分娩正常新生儿的个案报道，但发生胎盘植入、反复阴道出血、子宫破裂、大出血甚至切除子宫的总体风险较高，应充分告知患者病情及可能发生的严重并发症[6]。药物治疗主要包括全身或局部使用胚胎毒性物，常用药物有甲氨蝶呤、米非司酮和氯化钾[7-8]。外科手术治疗应综合考虑患者妊娠囊大小、hCG水平、子宫连续性、患者希望保存生育能力的需求以及血流动力学状态，进行个体化评估并决定具体术式，主要包括经腹（腹腔镜和开腹）或经阴道行子宫瘢痕妊娠病灶切除术、子宫动脉栓塞术和清宫术，必要时可采用联合术式[5]。HIFU治疗作为近年逐渐兴起的无创治疗，在治疗CSP方面的效果得到了越来越多的认可。

2.2 HIFU在国内外妇产科领域的应用HIFU是将高强度的治疗性超声波能量聚焦并在短时间内使局部温度升高以达到病变组织消融的无创治疗手段，其可根据治疗病种的不同而产生不同工作强度的超声波，强度可达100～10 000 W/cm2[9]。HIFU技术最早于国外发明，在妇产科的应用始于2004年美国食品药品管理局批准其用于临床治疗子宫肌瘤，后在妇产科的应用得到了迅猛发展[10]，国外现已广泛用于治疗子宫腺肌病、子宫肌瘤和胎盘植入，并取得了较好的疗效[11-13]。国内HIFU技术主要在重庆率先开展，虽然至今仍未完全普及，但其在已开展的地区发展迅速，目前国内HIFU在妇产科领域的应用不再局限于传统的治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病和胎盘植入，一些HIFU治疗中心已将其拓展用于治疗CSP，疗效确切[14]。

2.3 本例采用HIFU联合清宫术治疗的优点和难点本例虽然停经37 d出现了阴道间断出血的典型CSP症状，但由于2015年放置宫内节育器1枚，故患者认为无妊娠的可能性，直到停经50 d、阴道间断出血已13 d才来我院寻求治疗。而当我院明确诊断为带器CSP时，患者的血hCG已高达28 616 IU/L，彩色超声示胎芽已发育至10 mm，且合并巨大子宫肌瘤（93 mm×74 mm×69 mm）。本例患者已育有2个子女，期待治疗显然是不合适的，而药物治疗对于本例较强的胚胎活性来说效果也较差，故应考虑外科手术介入或者行HIFU治疗。患者既往2次下级医院剖宫产史、合并巨大子宫肌瘤，盆腔正位X线提示子宫已上提，极可能存在较严重的盆腹腔粘连，外科手术无论是开腹还是腹腔镜都存在一定难度，且创伤较大，而经阴道手术多需在腹腔镜监护下成功率才较高，故也不是首选。子宫动脉栓塞术、清宫术和HIFU是创伤较小的治疗手段，更适合本例患者，但子宫动脉栓塞术可能对卵巢功能有一定的影响，且费用也高于HIFU治疗，患者2015年在治疗第1次CSP时已使用过该项治疗，故患者担心卵巢早衰，拒绝再次接受该项治疗。该例患者同时合并子宫肌瘤，可以在治疗CSP的同时处理子宫肌瘤，是HIFU无创治疗的显著优势。但该患者有1枚宫内节育器，从盆腔正位X线片上可看出为“T”型节育器，该节育器包含有金属部分和塑料部分，金属部分对于超声波具有强有力的反射，而塑料部分是否可以承受局部高温是HIFU治疗能否成功以及是否会产生副损伤的难点。我科引进的Jc200型HIFU治疗系统是目前天津市唯一应用于临床治疗妇科疾病的HIFU设备，在临床治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、单纯CSP和胎盘植入的过程中，发现其对病灶有较好的无创消融性，之前也运用HIFU联合清宫术治疗过宫颈妊娠1例[15]，但我院对于有宫内节育器者均是提前行取环术，尚未处理过治疗中合并宫内节育器的情况。通过全科讨论，最终决定尝试HIFU联合清宫术治疗，而在治疗过程中彩色超声监护下的超声波精准定位聚焦是至关重要的，最终通过累计70 800 J能量的消融，超声监控妊娠病灶及子宫肌瘤灰度改变明显，完成治疗。术后复查血hCG降至9 325 IU/L，超声提示妊娠囊回声杂乱、未见胎心，考虑HIFU杀胚效果明显，遂行无痛高危清宫术+取环术，术中清除妊娠组织约20 g，内可见妊娠绒毛，手术顺利。此次进一步拓宽了HIFU在带器CSP合并巨大子宫肌瘤中的应用，这为既往HIFU治疗子宫肌瘤合并宫内节育器需提前行取环术的临床路径提供了新的认识和思考。在本例治疗中，出血量仅20 mL，效果确切，且实现了患者创伤最小化、费用最小化、痛苦最小化。

综上，本文报道了1例HIFU联合清宫术成功治疗带器再次CSP合并巨大子宫肌瘤的案例，该患者虽然住院时间相对较长、需反复检测血hCG，但是治疗顺利、病情可控、费用低、副损伤小，在临床上值得发展并推广该项无创技术，以造福于患者。