中晚期胎儿肝区脐血流分布状态与胎龄及生长指标的相关性

王睿婕，董秀娟*，解艳华，黄 辉，李 坤，许瑶璇，左云鹏

(1.徐州医科大学附属徐州妇幼保健院超声科，2.统计室，江苏 徐州 221009)

脐静脉(umbilical vein, UV)是胎儿自母体获取营养的唯一渠道，其在肝区的分布状态直接影响胎儿生长发育。既往研究[1-4]多集中于定性评价脐-门静脉系统，如血管分布、连接等有无异常。本研究应用脉冲多普勒联合高分辨率血流成像(high definition flow, HD-Flow)观察妊娠中晚期胎儿肝区UV血流分布状态与胎龄及生长指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年12月—2022年3月714名于徐州妇幼保健院规律产检的孕妇，年龄18～45岁，平均(29.3±4.2)岁；孕龄17～40+6周，101名孕17～20+6周、111名21～24+6周、130名25～28+6周、128名29～32+6周、129名33～36+6周、115名37～40+6周；出生胎龄37～40+6周，482胎顺产、232胎经剖宫产。纳入标准：①单胎妊娠，孕前月经规律，孕龄与孕早期超声评估结果相差小于1周；既往体健，无不良嗜好，无妊娠高血压及糖尿病等影响胎儿生长发育疾病；②常规超声检查胎儿各项生长指标与孕周相符，系统筛查未见明显畸形；③新生儿出生后1～5 min Apgar评分8～10分，出生后72 h未见明显异常表现。本研究经院伦理委员会批准[批准号：(2020)伦审第(12)号]，所有孕妇均知情并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8、GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头、频率2～9 MHz，以二维超声测量胎儿生长发育指标，包括双顶径、头围、腹围及股骨长，计算体质量，均测量3次取均值；以“三平面”法[5]扫查胎儿脐-门静脉系统；在胎儿安静状态下于其上腹部横切面测量UV腹内段内径(记为DUV)、门静脉窦(portal sinus, PS)内径(记为DPS)，以及其最大血流速度VUV、VPS(图1)；于上腹部旁矢状切面或略后上方斜横切面测量静脉导管(ductus venosus, DV)起始段内径(DDV，图1A)及其最大血流速度(VDV，图2B、2C)，测量3次取平均值。以脉冲多普勒联合HD-Flow测量血流速度，使声束方向尽可能与血流平行，校正角度<30°，脉冲多普勒取样容积宽度为1～3 mm，至少连续观察5个心动周期后冻结图像进行分析。根据血流动力学公式计算UV(QUV)、PS(QPS)及DV(QDV)血流量，QUV=0.5×VUV×π×(DUV/2)2，QPS=0.5×VPS×π×(DPS/2)2；采用校正血流量公式[6]计算QDV：QDV=0.7×VDV×π×(DDV/2)2； 并计算以下相关参数：左门静脉(left portal vein, LPV)血流量(QLPV)=QUV-QPS，右门静脉(right portal vein, RPV)血流量(QRPV)=QPS-QDV，DV分流率=QDV/QUV×100%，LPV分流率=QLPV/QUV×100%，RPV分流率=QRPV/QUV×100%。

图1 测量胎儿DUV、DPS、DDV及VUV、VPS示意图 A.于胎儿上腹部横切面测量DUV、DPS、DDV； B、C.于上腹部横切面测量VUV(B)及VPS(C) (iLPV为肝左外叶下段支；mLPV为肝左内叶支；uLPV为肝左外叶上段支；ST为胃泡)

图2 胎儿DV声像图及测量VDV示意图 A.胎儿上腹部旁矢状切面声像图示DV； B.于上腹部旁矢状切面(B)或斜横切面(C)测量VDV (IVC为下腔静脉；RA为右心房)

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以单因素方差分析行多组间比较，以LSD-t法行两两比较；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者，采用Kruskal-WallisH检验行多组间比较，以Bonferroni法行组间两两比较。采用Pearson或Spearman相关分析评估相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UV、PS及DV内径和流速与胎龄的相关性 714胎胎儿DUV、DPS及DDV均随胎龄增加而加大，不同胎龄胎儿VUV、VPS及VDV总体差异均有统计学意义(P均<0.001，表1)，且均与胎龄呈正相关(r=0.907、0.901、0.874，P均<0.001)；VUV、VPS与胎龄呈正相关(r=0.393、0.301,P均<0.001)，VDV与胎龄无明显相关性 (P=0.817)。

2.2 QUV、QDV、QLPV及QRPV与胎龄的相关性 714胎胎儿QUV、QDV、QLPV及QRPV均随胎龄增加而加大(表2)，且均与胎龄呈正相关(rs=0.904、0.895、0.797、0.761，P均<0.05，图3)。

2.3 DV、LPV及RPV分流率与胎龄及生长指标的相关性 不同胎龄胎儿DV及LPV分流率总体差异均有统计学意义(P均<0.01)，RPV分流率总体差异无统计学意义(P=0.16)，见表2。DV分流率与胎龄呈负相关(rs=-0.302,P<0.001)，LPV分流率与胎龄呈正相关(rs=0.245,P<0.001)，RPV分流率与胎龄无明显相关性(rs=-0.035，P=0.355)。

双顶径、头围、腹围、股骨长及体质量均与胎龄呈正相关(r=0.976、0.974、0.983、0.984、0.965，P均<0.001)，与LPV分流率均呈正相关(rs=0.221、0.228、0.236、0.230、0.230，P均<0.001)，与DV分流率均呈负相关(rs=-0.306、-0.311、-0.332、-0.304、-0.321，P均<0.001)，与RPV分流率无明显相关性(P均>0.05)。

3 讨论

脐-门静脉系统由胚胎期卵黄静脉和UV经过复杂吻合、退化演变而来，主要包括UV、门静脉和DV[7]，虽其胚胎起源不同，但可视为一个功能整体。

表1 714胎不同胎龄胎儿UV、PS及DV内径与血流速度比较

表2 714胎不同胎龄胎儿UV、DV、LPV及RPV血流量及分流率比较[中位数(上下四分位数)]

图3 714胎17～40+6周胎儿QUV(A)、QDV(B)、QLPV(C)及QRPV(D)与胎龄相关性的散点图

UV将新鲜血液经脐轮带入胎儿体内，入肝与门静脉左支囊部相汇，首先灌注肝左叶，该处为UV和门静脉的解剖分界点；之后沿门静脉矢状部向后上走行，分别供应肝左内叶支、肝左外叶下段支后到达供应门静脉肝左外上支和DV的门静脉左支角部，再向右转入门静脉左支横部，此段呈“L”形，又称PS[8]，是胎儿静脉循环的分水岭；门静脉左支横部与门静脉主干汇合后进入门静脉右支，供应肝右叶。

文献[9-11]报道，在宫内生长受限及母体妊娠高血压等情况下，DV对UV的分流程度增加，且肝脏分流程度减少；但肝脏左、右叶分流程度是否同比例减少尚待观察。本研究发现，妊娠中晚期胎儿DUV、DPS及DDV均随胎龄增加而增大，DV分流率则由17～20+6周的30.44%降至37～40+6周的19.04%，即UV流向肝脏比率由69.56%增至80.96%，与BASCHAT等[9]的结果基本一致； LPV分流率随胎龄增加而呈增长趋势，RPV分流率则无明显变化，提示肝脏脐血流量增加以肝左叶血流量增加为主。

DV起自PS后方并直接汇入下腔静脉，是胎儿血液循环的重要调节器，可优先将高氧饱和度血液输送至心、脑等重要器官。本研究采用脉冲多普勒联合HD-Flow技术清晰显示了胎龄17周左右胎儿腹部DV形态。DV起始处管壁具有括约肌功能,受肌源性、神经性和体液性因素调节[12]，可根据胎儿生理状态自主调节内径及血流速度，进而调整DV对UV的分流率。本组714胎正常胎儿的VUV及VPS与胎龄呈正相关，而VDV与孕周无明显相关性，可能与DV自身动态调控有关。既往研究[6，13-14]显示，随胎龄增大，正常胎儿DV分流率减低。本研究结果与上述研究略有差异，可能与胎儿种族、样本量、检查仪器及技术等不同有关。

胎儿肝内血液循环系统复杂，其供血系统由UV、门静脉主干和肝动脉三部分构成，UV血供占主导地位。KISERUD等[15]指出，正常胎儿肝区血供80%来自UV，胎儿期肝动脉纤细，供血量极少且含氧量较低，生理状态下可忽略肝动脉血供；门静脉主干由含氧量低的脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，约占血量的20%，脐-体静脉压力差的存在使门静脉主干血液极少进入门静脉左支及DV而主要供应肝右叶。本研究发现妊娠中晚期胎儿胎龄及生长指标与RPV分流率无明显相关，而与DV分流率均呈负相关、与LPV分流率均呈正相关，但相关系数不高，可能与肝脏多重血液供应方式有关。

综上，妊娠中晚期胎儿肝区脐血流分布状态与胎龄及生长指标具有一定相关性。