“四步法”保留左结肠动脉在腹腔镜下直肠癌根治术应用研究

胡宗举，姚 远，孙 杰，姚润东，王富生

直肠癌是一种常见的消化道肿瘤，早期症状隐匿，多数患者临床确诊时已进入晚期[1]。手术、放化疗和靶向治疗常用于患者治疗[2]，其中手术治疗多采用腹腔镜下直肠癌跟治术进行治疗，然而直肠癌发生于机体直肠乙状结肠相交处于齿状线之间的部位，传统手术方法不保留左结肠动脉，可能会影响降结肠和乙状结肠血液供应及吻合口血液运行[3]。近年来，保留左结肠的方法逐渐引起医疗工作者的关注。然而保留左结肠动脉在腹腔镜下直肠癌根治术中的应用效果仍然存在争议[4]。鉴于此，笔者选择医院收治的120 例拟行腹腔镜下直肠癌根治术患者，探究其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年11月至2020年12月于阜阳市人民医院收治的120 例拟行腹腔镜下直肠癌根治术患者，其中男性75 例，女性45 例；年龄29～92 岁，平均年龄62.51 岁（标准差8.57 岁）；合并糖尿病14 例，高血压18 例，冠心病3 例；TNM 分期Ⅰ期21 例，Ⅱ期38 例，Ⅲ期61 例；肿瘤分化程度低分化16 例，中分化69 例，高分化35 例。试验研究获得医院伦理委员会批准。

选择标准：均符合《中国结直肠癌诊疗规范》[5]；均经肠镜或病理检查确诊；均符合直肠癌根治术手术指征；年龄29～92 岁；均签署知情同意书。

排除标准：远处转移患者；合并其他恶性肿瘤者；合并血液系统及免疫系统疾病患者；妊娠或哺乳期孕妇；精神疾病患者。

随机采用数字表法分为试验组、对照组，每组60例。试验组男性34 例，女性26 例；年龄29～92 岁，平均年龄62.53 岁 （标准差9.11 岁）；合并糖尿病5例，高血压8 例，冠心病2 例；TNM 分期Ⅰ期10 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期32 例；肿瘤分化程度低分化76 例，中分化36 例，高分化17 例。对照组男性41 例，女性19 例；年龄29～92 岁，平均年龄62.48 岁（标准差9.03 岁）；合并糖尿病9 例，高血压10 例，冠心病1例；TNM 分期Ⅰ期11 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期29 例；肿瘤分化程度低分化9 例，中分化33 例，高分化18例。两组男女比例、年龄、合并糖尿病、合并高血压、合并冠心病、TNM 分期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、分化程度（低分化、中分化、高分化） 比较，差异无统计学意义 （t/χ2=1.742、0.030、1.294、0.261、0.342、0.154、0.137，P=0.187、0.976、0.255、0.609、0.559、0.695、0.711>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜手术方法

试验组采用“四步法”保留左结肠动脉。患者静息复合麻醉满意后取改良截石位；术野常规消毒铺巾，常规五孔法建立气腹满意，探查腹腔后，取头低足高位。第一步：提起乙状结肠系膜，在骶岬水平处切开腹膜连接处，并向上扩展至肠系膜下动脉根部上方，向左侧扩展Toldt’s 间隙，并保护上腹下神经丛，辨认清楚左侧输尿管及生殖血管；沿Toldt’s 间隙向上扩展直至靠近胰腺下缘水平，间隙内置入纱布条引导。第二步：从头侧向尾侧清除肠系膜下动脉周围脂肪及淋巴组织，暴露肠系膜下动脉主干（根据患者情况，必要时打开肠系膜下动脉血管鞘），沿肠系膜下动脉主干分离并找到左结肠动脉分叉处，注意保护左结肠动脉，游离出直肠上动脉及乙状结肠动脉。第三步：沿肠系膜下动脉根部水平向左侧清扫253 淋巴结直至肠系膜下静脉，同时在纱布条引导下与下方Toldt’s 间隙贯通，沿肠系膜下静脉向下分离淋巴脂肪组织至肠系膜下静脉与左结肠动脉交界处。第四步：助手将253 淋巴结及脂肪组织向上牵引，沿左结肠动脉根部向左侧清扫至肠系膜下静脉处，并游离肠系膜下静脉，用Hemlock 夹夹闭直肠上动脉及乙状结肠动脉、肠系膜下静脉后离断，完整清扫253 淋巴结及周围脂肪组织。沿直肠固有筋膜继续向下分离，完成直肠全系膜切除术操作，距肿块下方2 cm 直线切割闭合器离断肠管满意。取下腹部正中切口长约4 cm，提出离断肠管，裁剪乙状结肠系膜，距肿块约15 cm 离断乙状结肠，近端消毒后置入吻合器头部并固定。切口保护器手套封闭后，重建气腹，由肛门部置入吻合器杆部，完成对端吻合，根据吻合情况，必要时经切口行末端回肠预防性造口术。

对照组采用不保留左结肠动脉，患者气静复合麻醉满意后，取改良截石位，术野常规消毒铺巾，常规五孔法建立气腹满意，探查腹腔后，取头低足高位，提起乙状结肠系膜，在骶岬水平处切开腹膜连接处，并向上扩展至肠系膜下动脉根部上方，暴露肠系膜下动脉主干，并注意保护上腹下神经丛，距肠系膜下动脉根部0.5 cm Hemlock 夹双重夹闭后离断，沿Toldt’s 间隙向左侧分离，并注意保护左侧输尿管及生殖血管，找到肠系膜下静脉主干，Hemlock 夹夹闭后离断，继续向下分离，完成直肠全系膜切除术手术操作，直线切割闭合离断肠管满意。取下腹部正中切口长约4 cm，提出离断肠管，裁剪乙状结肠系膜，距肿块约15 cm离断乙状结肠，近端消毒后置入吻合器头部并固定。切口保护器手套封闭后，重建气腹，由肛门部置入吻合器杆部，完成对端吻合，根据吻合情况，必要时经切口行末端回肠预防性造口术。

1.2.2 观察指标

（1）比较两组手术时间、术中出血量[（止血纱布质量－纱布干质量）/血液浓度[6]]、住院时间。

（2）比较两组淋巴结清扫总数和253 淋巴结清扫数目。

（3）比较两组术后排气时间、肠鸣音恢复时间、卡氏（Karnofsky，KPS） 功能状态评分（简称KPS 评分）。分别于术前和术后3 个月采用KPS 评分评定患者生存质量，总分100 分，分数越高表示患者恢复越好。

（4）随访3 个月，比较两组吻合口瘘和吻合口狭窄发生率。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件进行分析。行正态性检验，计量资料用均数± 标准差表示，采用t 检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，若理论频数为1～5则需校正。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

两组手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较Tab.1 Comparison of operation time,intraoperative blood loss and hospitalization time between 2 groups

2.2 两组淋巴结清扫总数和253 淋巴结清扫数目比较

两组淋巴结清扫总数和253 淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组淋巴结清扫总数和253 淋巴结清扫数目比较Tab.2 Comparison of total number of lymph node dissections and 253 lymph node dissections between 2 groups

2.3 两组术后排气时间、肠鸣音恢复时间、KPS 评分比较

两组术后排气时间、肠鸣音恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与对照组相比，试验组术后KPS 评分更高（P<0.05）。见表3。

表3 两组术后排气时间、肠鸣音恢复时间、KPS 评分比较Tab.3 Comparison of postoperative exhaust time,borborygmus recovery time,KPS scoring between 2 groups

2.4 两组吻合口瘘和吻合口狭窄发生率比较

试验组出现吻合口瘘2 例（3.33%），吻合口狭窄3 例（5.00 %），对照组分别为8 例（13.33 %）、10 例（16.67%）。试验组吻合口发生率、吻合口狭窄发生率均低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.927、4.227，P=0.048、0.040<0.05）。

3 讨论

直肠癌的发生与遗传、饮食、慢性肠炎等多种因素有关，临床多采用腹腔镜根治术进行治疗[7]。由于左结肠动脉升支发出左右终支与边缘动脉连接，传统手术方法不保留结肠动脉，对乙状结肠和吻合口血液运行可能会产生影响[8，9]。随着直肠癌外科手术的日渐规范化，保留左结肠动脉的腹腔镜下直肠癌根治术逐渐引起人们的关注。然而保留左结肠动脉对于手术时间、淋巴结清扫及吻合口发生情况仍然存在争议[10]。因此，笔者将保留左结肠动脉与不保留左结肠动脉的腹腔镜下直肠癌根治术进行对比研究，以期为临床手术提供参考。

笔者研究中两组手术时间、术中出血量、住院时间、淋巴结清扫总数和253 淋巴结清扫数目及术后排气时间、肠鸣音恢复时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明“四步法”保留左结肠动脉用于腹腔镜下直肠癌根治术不会延长手术时间、住院时间及增加术中出血量。腹腔镜下直肠癌根治术通过放大局部视野，进行精细操作，减少盆腔自主神经丛的损伤[11，12]。手术时间和术中出血量能够较大程度地反映手术难易程度和安全性[13]。笔者通过“四步法”简化保留左结肠动脉手术操作流程，达到不增加手术时间及出血量的目的，形成程序化操作流程，表明该方法的可行性和安全性与传统方法相当。此外，笔者研究结果显示，试验组术后KPS 评分高于对照组，且试验组吻合口瘘和吻合口狭窄发生率均低于对照组，说明保留左结肠动脉可以增加吻合肠管血液供应，降低吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率。曾祥云等[14]研究报道，保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌根治术中可以降低吻合口瘘发生率，改善吻合口血液供应，笔者研究结果与此相符。保留左结肠动脉能够尽可能地减少因手术所致的解剖变异，进而减少吻合口瘘的发生[15]。由于术者通过简化手术流程，形成程序化操作规范，保留左结肠动脉并不会明显影响手术时间和术中出血量，能够保证清扫淋巴结数目和253 淋巴结数目，同时能够减少吻合口瘘的发生，有助于改善患者术后生存质量。

综上所述，腹腔镜下直肠癌根治术中，与不保留左结肠动脉相比，“四步法”保留左结肠动脉手术能够降低吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率，改善患者术后生存质量，是一种安全可靠的治疗方法。然而，笔者研究病例选取有限，研究结果可能存在一定偏倚，同时缺乏远期随访结果，仍需扩大样本数量，进一步证实“四步法” 保留左结肠动脉用于腹腔镜下直肠癌根治术的治疗效果。