麻黄加术汤治疗间擦糜烂型足癣病例一则

徐 诚， 王洁华， 方 泓*

(1.上海中医药大学附属龙华医院中医预防保健科，上海 200032；2.上海中医药大学附属龙华医院药剂科，上海 200032)

足癣是一种最常见的浅表真菌感染，侵犯部位局限于表皮，以水疱、渗出液、脱屑、糜烂等为主要表现，好发于手掌及足部多汗、喜穿不透气鞋袜和免疫功能受损者，特别是肥胖症、糖尿病患者[1]，大多以外治、内治结合治疗，但易反复发作。本案患者无明确家族史，前期于上海某三甲皮肤专科医院住院治疗，未明确诊断，后趾间表皮糜烂面、渗出液等临床表现反复发作，故来上海中医药大学附属龙华医院治疗，现病情明显好转，皮肤糜烂面、发白浸渍面、疼痛、瘙痒、渗出液俱愈，现报道如下。

1 病例摘要

患者，女，32岁，2021年1月因“左足第4、5足趾间散在水疱2周”于上海某三甲皮肤专科医院就诊，自诉2周前因无明显诱因下，左足第4、5足趾间散在小水疱，自行使用某进口品牌“脚气水”后，出现病情加重，左足第4、5足趾间水疱逐渐增大，足趾肿胀疼痛，趾间糜烂、伴少量渗出液及明显瘙痒，影响正常生活、工作和社交活动，住院期间未明确诊断，予奥洛他定、桂利嗪片口服抗组胺止痒，局部予护肤蜜外涂润肤，外用复方黄柏液、庆大霉素湿敷改善皮损，并辅予电磁波治疗仪(TDP)。治疗后，左足第4、5足趾间可见白色浸渍，黄色浆痂，未见明显渗出液，是为病情改善，准予出院。出院后，患者遵医嘱口服药物及外用复方黄柏液每日多次湿敷创面，但病情反复发作，呈明显加重趋势，故至上海中医药大学附属龙华医院门诊就诊，接受中药治疗。

2021年4月1日初诊：患者因“左足第4、5足趾间皮损再次加重”为主因就诊，刻下见左足第4、5足趾间皮色暗红、皮肤糜烂、浸渍面发白、明显瘙痒，伴少量渗出液；舌淡红，苔薄白腻；脉滑。西医诊断间擦糜烂型足癣，中医诊断足癣(脚湿气)寒湿蕴表证，与《金匮要略》相关经文所述结合，处方麻黄15 g、杏仁15 g、桂枝24 g、炙甘草9 g、白术30 g，共7剂，外用浸泡足趾，每天2次。告知患者因足癣反复发作率高，处于病情加重阶段，浸泡治疗恢复可能较慢，需每天坚持浸泡，饮食需忌油腻辛辣刺激之品，患者表示理解。

2021年4月8日二诊：患者左足第4、5足趾间皮损明显好转，皮色暗红，皮肤糜烂面减少，浸渍面发白，瘙痒减轻，无明显渗出液，舌淡红，苔薄白腻，脉滑。处方以加强透表祛湿，温阳排脓为主，辅以敛疮生肌，予麻黄15 g、杏仁15 g、桂枝24 g、白术15 g、附子15 g、炙甘草6 g、干姜9 g、白芨9 g，共7剂，外用浸泡足趾，每天2次。

2021年4月22日三诊：患者左足第4、5足趾间糜烂皮损均痊愈，趾间可见少许白色浸渍面，足底可见黄色浆痂，符合足癣疗效评定标准[1]，故去白芨，嘱继续中药外敷以巩固疗效。

患者至我院治疗前后病情变化见图1。

2 病例按语

该患者肥胖，舌苔薄白腻，脉滑，是为湿；左足第4、5足趾皮色暗，浸渍面发白，是为寒，为阴证。因患者平素喜穿不透气、紧绷之鞋，使足趾间多汗而无法透发，湿浊之气沉积于腠理趾间，又因患者素有脾气虚弱，脾失运化，湿下注于足趾之间，后感受土地之湿气，伤害其皮肉筋骨，里外相合，寒湿客于阳分皮毛趾间，腠理皮毛阻滞，汗液不得透发，荣卫气血不可畅行，故有死肌。死肌是因寒湿之毒，侵犯腠理、肌肉、皮毛间所致，具有反复不愈，时有加重的特点。后经反复外用复方黄柏液，违背阴证之治则，阴证而阳治，使创面阴盛而阳弱，使其不易愈合，反复加重。《金匮要略》云：“湿家，身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”，湿家者，湿与寒俱盛之人，多为外感寒湿，湿与寒相合，使人身疼痛，因而予麻黄加术汤外用以散肌表之寒，祛里外之湿。

麻黄加术汤中麻黄、桂枝辛温发散，相须为用，麻黄为发汗解表之要药，《本草正》曰：“麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，故善达肌表……祛除寒毒”，以其轻扬发散之力行于阳分腠理皮毛趾间，开腠理，散风寒，利水气，与桂枝相须，使荣卫之气血可畅行。《本草备药》云：“桂枝……温经通脉，发汗解肌”，指出桂枝辛温之性，游走于经脉、肌肉之间，可起到散寒通滞之效，故能助麻黄透散表寒，温利表湿，使阳气可透达于外。白术性甘温，具燥湿利水之功，《神农本草本经》曰：“主风寒湿痹，死肌”，足癣皮表创面糜烂、渗出液反复，与死肌之意相符合。麻黄加术汤是以麻黄汤为底方加生白术而成，原方本可开泄肌腠，透发肌表，麻黄与桂枝相合调和荣卫，助除湿气，然所处之仅为表湿，本病病因为表里俱湿，俱寒，故恐表寒表湿已去，而里湿未除，并不能愈，借白术走里之祛湿之力，使汗泄得畅，表里寒湿俱去，疾得愈。足癣反复发作不愈，亦与患者接触之物沾染虫毒所致相关[2]，《本草纲目》云：“杏仁……治疮杀虫，用其毒”，故予杏仁以杀虫，散其肿。

二诊可见患者左足第4、5足趾间皮损明显好转，皮色仍暗红，皮肤糜烂面减少，浸渍面发白，瘙痒减轻，无明显渗出液，提示病情出现改善，表湿已清，而里湿仍未尽，死肌仍未尽除，故加附子、干姜与白术相伍，白芨敛疮生肌。患者因被嘱反复外用复方黄柏液，使创面阴盛而阳弱，出现“阴翳”之征象，《本草从新》：“治一切沉寒痼冷之证”、《本草汇言》：“附子……散阴寒”均指出附子之辛甘大热之性，可曰起到“益火之源，以消阴翳”之效，亦可引领麻黄、桂枝之发散药，再开腠理，加强驱逐在表之风寒，干姜则助附子入里散寒除湿。

3 讨论

3.1 足癣临证应区分阳证和阴证 《足癣(脚湿气)中医治疗专家共识》[2]中对足癣辨证分型为湿热下注证和血虚风燥证，湿热下注证推荐用地肤子、苦参、百部、土茯苓、薏苡仁等药物外敷，该患者入院后即按趾间浸渍、发白、水疱、伴有渗液等临床表现，予符合湿热下注证的复方黄柏液湿敷外用以治疗足癣，然患者虽趾间浸渍、发白、糜烂、水疱，但其基底糜烂面为暗红色，无明显红色糜烂面和足部红肿等明显湿热证，不应为阳证，虽反复使用复方黄柏液湿敷患处，然该方主治之征仍为阳证，而患者为阴证，因而创面初次稍有好转后随即反复发作，呈逐渐加重趋势，仍伴有糜烂、水疱、渗液，创面无法痊愈，结合舌淡红、苔薄白腻、脉滑，应辨证为寒湿蕴表证，与《金匮要略》中所述麻黄加术汤证相符，故予该方加减外用浸泡足部以改善足癣糜烂、水疱、渗液等症状，并加用术附汤温阳排脓。

3.2 从中药药理论证方药 2020年版《足癣诊疗指南》指出，足癣治疗大多采用外用药物、中药制剂等[1]。本研究发现，麻黄加术汤中白术、杏仁、桂枝、炙甘草、附子5味中药均发挥了各自药效。

3.2.1 抗菌作用 白术挥发油、白术多糖是白术水煎剂和提取液中重要活性物质，对其抗菌作用起到关键作用，但对挥发油的报道较少。水煎剂和提取液对金黄色葡萄球菌、枯草芽孢杆菌有显著抑制作用[3]，并且前者对絮状表皮藓菌也有类似作用[4]，同时剂量越大，菌体接触时间越长，两者对菌群增殖抑制作用将显著增强[3-4]。挥发油对金黄色葡萄球菌生长于24 h后有显著抑制作用，抑制率高达95%以上[5]，但存在个体菌种差异。另外，白术多酚也有抗菌活性，是白术抑制细菌增殖的最主要活性物质，而且对金黄色葡萄球菌、枯草芽孢杆菌等也具有显著抑制作用，并与其质量浓度成正比，在1 mg/mL时最强[6]。

苦杏仁抑菌作用与杏仁皮多酚相关，对金黄色葡萄球菌、枯草芽孢杆菌等细菌有抑制作用，并且前者作用更优[7]，但相关报道较少，需进一步深入研究。

3.2.2 抗炎镇痛作用 麻黄加术汤中起到抗炎镇痛作用的主要药材是桂枝、杏仁、附子、甘草。桂枝挥发油、咖啡酸乙酯是桂枝起抗炎作用的有效药物成分和植物激素，可有效降低补体活性[8-9]，以前者效果更显著，与其主要成分桂皮醛相关，能有效抑制足部肿胀，亦可通过抑制NF-κB通路释放炎性细胞因子以缓解炎性反应[10]。甘草中具有抗炎作用的活性成分包括甘草次酸、甘草酸苷、甘草甜素等，其中甘草次酸通过抑制花生四烯酸、前列腺素、磷酸二酯酶释放和升高及多种促炎性细胞因子，对急慢性炎症均有显著抑制作用[11]；甘草酸苷主要应用于皮肤病治疗中，与糖皮质激素类药物疗效相当，而且不良反应较小；高剂量甘草甜酸能显著发挥镇痛作用，并有效提高疼痛阈值[12]；甘草浸提液也可明显抑制金黄色葡萄球菌增殖，而且抑制浓度和持续时间与甘草产地直接相关[13]。

苦杏仁苷是苦杏仁发挥抗炎镇痛的活性成分，高含量时更显著，而且无明显依赖性[14-15]。二萜生物碱和乌头原碱是附子发挥抗炎镇痛作用的重要活性物质，其中C19型二萜生物碱最早被证实具有良好镇痛效果[16]；乌头原碱中苯甲酰乌头原碱，苯甲酰中乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱均具有抗炎镇痛作用，以苯甲酰乌头原碱更显著[17]。

4 结论

间擦糜烂型足癣较水疱型和鳞屑角化型足癣更易继发细菌感染，导致蜂窝织炎、丹毒等疾病发生，故在治疗过程中需根据临床症状辨明阳证和阴证区别，避免错误药物引起疾病反复不愈合或加重病情发展。麻黄加术汤等经方治疗皮肤病是对经典原文和方剂组成药物功效的再诠释和应用范围的再拓展，不局限于药物剂型和用药途径。另外，中医药治疗皮肤病疗效可观稳定，较西药不良反应小，不易反复发作，长期应用可起到防治作用。