医疗保险基金按病种分值支付方式浅析

齐岭山

(沂源县医疗保障服务中心 山东 沂源 256100)

近几年来，基本医疗保险统筹基金支出与医疗费用过度增长的矛盾比较突出，医保当年度统筹基金超支情况时有出现。这其中既有医保保障水平到位后的居民就医需求的增加，以及基金征缴核算与支付稽核有待进一步加强等原因，又有医疗技术不断提升、新的创新药品出现、医用耗材推陈出新，以及医疗成本的逐步提高等医疗费用产生方的客观原因，更有现行医疗体制下医疗服务行为过程中的过度追求经济利益导致提供不合理医疗服务的主观原因。

国务院医疗保障制度改革对支付方式也明确指出：推进支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费[1]。

近几年各统筹地区都从最初的按项目付费，走向了总额控费下的多种付费方式改革，这其中按病种分值付费是主要的付费方式。推行总额控制下的按病种付费，能够激发医疗机构自身优化费用结构，合理控制医疗成本。

1 实行总额控制按病种分值付费制度有什么优点

1.1 能显著降低患者的个人负担费用。病种分值付费限定单个病种的最高支付额，单个病种的支付限额是医保经办机构根据当地近三年所有级别医疗机构病种的平均值综合评估确定的，如果限价超出，费用由医疗服务单位负担大部分，医保承担小部分；而部分统筹地区在最高支付限额内还限定了自费费用的最高占比，所以使参保者的个人自负大幅降低，老百姓对医疗的满意度明显增强[2]。

1.2 倒逼医疗机构加强内控，合理检查、合理治疗。原先的按项目付费属于后付制，没有总额限制，医疗机构为了创收，过度检查、过度治疗现象屡见不鲜，患者家庭经济负担增加，基金支付压力巨大。按病种付费由于设置了最高价超出部分医疗机构承担一部分，而如果没有超最高限价，结余又由医疗机构合理使用，这样会倒逼医疗机构转变管理方式，主动去控费，尽量减少不必要的费用，缩短住院时间，有效降低成本尽量把费用控制在总额之内[3]。

2 沂源县推进病种分值结算工作基本情况

医疗保险基金每年度征收的数额是定数，而老百姓就医治疗的需求是没有限制的。如果医疗保险基金无限制、无条件地对产生的医疗费用予以支付，有限的医保基金将会不可避免地出现亏空。作为医保管理部门，一要利用政策增加基金收入以“开源”，强化医疗保险基金的征收，比如根据经济情况适时适当提高缴费费率、每年上调缴费基数及加大参保单位和参保人数扩面，用以不断加大基金这个大蛋糕；二要采取多种有效方式以“节流”，减少不合理医疗费用的出现、虚耗对基金的冲击，控制医疗费用不合理增长。但从实际情况来看，医疗机构和医保是矛盾的统一体，医保部门基金监管的难度越来越大，如何界定医疗行为的“正确和过度”是非常专业的行为，需要医保、卫生部门有一套专业的评价体系、评价标准去约束，以规范医疗行为能达到合理治疗、合理检查、合理用药，避免过度医疗行为出现，增加基金支出；另一方面，近几年医疗费用的增长幅度明显超过正常水平，基金的征缴幅度始终跟不上医疗费用的增长幅度。尽管医保管理部门每年在确定缴费费率和缴费基数的时候，也把医疗消费水平的增长幅度考虑在内进行了测算，但综合来看医疗费用的增长幅度太高的矛盾非常突出，医保缴费费率也只能在有限的、合理的增长幅度内适当提高，不可能和医疗费用的增长幅度相持平；再者各地经济发展不平衡，地方财政投入不均一，人口结构的合理性等问题也进一步加大了基金收不抵支的风险。因此，要确保基金不出险，维护医疗保险这项重大民生工程的正常运转，建立总额费用控制下的分值结算办法，使基金和医疗费用两者之间相互融合、相互促进、相互发展。好的结算办法至少要体现以下几个原则：一是以当年的基金收入来定全年支出，使收入与支出基本达到平衡，并略有结余；二是在收支平衡的前提下，在基金的每一个细节分配上要体现出科学合理，比如把对医疗技术水平的高低、疾病诊疗的难易度等因素考虑在内，适当增加分值单价；三是要体现政策导向、价值取向等因素，如保障基本医疗需求、分级诊疗的推进、有效降低医疗资源的浪费和过度医疗行为、减轻参保人员自付费用负担等。

近几年沂源县按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以全市工作文件为指导，加大对病种分值工作的研究创新，对每年度用于普通门诊、门诊慢性病、异地联网结算、零星报销、住院和大病保险等费用进行总预算，完成全县基本医疗保险(职工/城乡居民)年度病种分值支出预算的编制；监督指导各定点医疗机构对住院疾病名称、手术名称等就医信息的上传，规范病历首页的书写、上传；疾病名称按规定的ICD-10编码及手术名称按ICD-9-CM3编码对照、上传，按时上报材料及按规定完成对其他定点医疗机构病种分值对照审验。完成各定点医疗机构的分值计算和汇总、管理定点医疗机构的互审、住院人次增长率的核查、年度考核，组织定点医疗机构申请医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审以及县域内参保人住院费用的结算管理、费用稽查等工作。

2.1 建立预付制。一是年初提前预付部分费用作为周转金；二是按月根据上年度月度结算平均费用预拨结算费用。医疗机构对患者的报销是适时地，医院每天都要垫支报销费用，为避免提前垫支压力，在每年年初按照上年度各定点机构医保报销额度情况，结合分析当年费用支出情况，结合年度考核、医疗机构信用等级等条件，适当拨付部分预付资金。预拨机制的建立减轻了医疗机构因适时报销费用的垫支压力以及医保部门基金拨付不及时问题。

2.2 建立奖励机制，增强医疗机构积极性。在建立预付制度的基础上，在每月结算及年终清算时，对控制费用优秀的医疗机构适当奖励，主要采取结余留存、超支分担等措施，可以使医疗机构积极性增加。

2.3 建立评估机制，确保评价专业化。对于重特大疾病治疗、复杂病情、住院时间较长或因使用特殊治疗方式、新技术、新材料等导致住院费用超出正常，单独按一般结算会出现明显不足以体现此种特殊病例分值数额，医保部门会根据实际情况，把这部分病例列入特殊病例分值结算单独通道管理，月度结算时由医疗机构提出申请，医保经办机构牵头组织医疗专家和医疗机构代表共同评定审议，适当在原有病例分值基础上增加分值单价，以保障病例分值的专业性和公平性。当然对弄虚作假恶意高套分值的情况也会进行了相应处罚。

2.4 建立年度考核与不定期监管机制，与定点机构签订《医疗机构服务协议书》，明确各自权利与义务，将年度住院比率、转出住院人员比率、次均费用、自费费用占比和医疗质量、临床路径管理、合理用药等技术控制指标以及定点医疗机构执行出入院标准情况，纳入医疗保险服务协议；同时，加大对医疗服务机构的监管，充分利用医保、医院信息数据，全面实现医保智能监控，完善数据采集方式和加强数据分析，适时进行对医疗行为和费用的监控，并建立诚信档案，将监督检查、考评监测的结果与医保实际付费挂钩。

2.5 效果分析。通过对近几年的基金支出来看，基金支付增长幅度较原先的按项目付费下降明显，分值单价、基金支付率、住院次均费用、住院人头人次比相关数据都在合理范围，说明病种分值结算的方式可行性好，在很大程度上利于医保支出的控制。

3 面临的困难问题

任何一个单一的结算办法都存在局限性、复杂性，病种分值结算是完善付费方式的大胆尝试，相比其他方式要更加科学合理，但在实施过程中，依旧发现一些亟待解决的问题。

3.1 病种分值单价测算要进一步完善。首先，要根据年度统筹基金收入科学合理编制基金支出预算方案，既要制定固定的分值标准，也要建立付费标准的动态调整机制。其次，同一个地区医疗机构众多。不同等级医疗机构医疗服务质量标准不一，收费单价不同，技术水平差别较大，要想制定一个合理、科学都能接受的标准分值单价非常难，过高单价基金支付能力有限，过低单价对于级别、技术水平较高的医疗机构又不公平，容易导致分值结算的不合理性。

3.2 以医院级别设置等级系数存在局限性。一个地区内同一级别医院服务质量、技术水平有差异，单一靠医疗机构级别设置等级系数公平合理性受质疑，也影响到技术高、服务水平优良的医疗机构的积极性。所以说仅以医院级别设置等级系数不能充分反映成本差异。在进一步实施过程中如何在同等级的系数设置上细化分解还有待进一步研究。

3.3 出现以“分值”为出发点的住院和诊断现象。随着结算办法的全面实施，极少部分医疗机构由于利益驱使，出现了分解住院、挂床住院、篡改第一诊断套取高分值，住院费用向门诊分流等违规行为。不仅损害自身信用，也不利于次年度对病种分值的统计分析及测算调整。

4 建议

4.1 年度住院基金支出预算要在扣除门诊综合费用、零星手工报销、地区外转诊转院费用的基础上科学合理编制。年度末，病种分值支出预算外的其他预算支出出现超支或结余，应在年度结算前按程序调整支出预算分配额度，实现其他预算支出与分值支出的调剂使用，确保当年医保基金在总额控制内统筹使用。

4.2 首先精准筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为分值的基准病种，测算其次均住院费用并确定其病种基准分值。其次运用大数据按第一诊断测算出本地区医疗机构近三年出院病人每个病种的平均费用(手术病种综合考虑手术费等医疗服务项目上调等因素)除以基准病种的次均费用，分别计算出各个病种分值，形成病种分值表。再次探索大数据病种组合(DIP)方式，通过疾病共性和个性特征变化规律，建立相对应的精准测算体系，对原先比较原始的病种付费的理论进一步创新，使成本更为精准、定价测算更加合理，形成对医保支付方式改革的重要技术支撑[4]。尤其在分级诊疗改革深入推进的情况下，不同级别、不同特色的定点医院的功能定位将会更加清晰，因此，对病种诊治的难易系数计算、医疗成本的精准核算将会得到普遍推广，而这些指数和计算办法都是DIP付费方式所包含的内容。随着医疗信息系统的不断升级，完全有条件借助大数据的运用，推广使用DIP付费方式，使病种分值结算办法更加准确合理。

4.3 解决好病种分值结算办法执行过程中存在的分解住院次数、串换病种高套分值、低标准入院等问题。这些问题往往需要完善的内外部监管机制，监管重点应包括病案首页诊断的正确、规范以及对医务人员的业务素质和细致程度。

4.4 建立适合本地区的多层次支付方式体系。在总额预算下，以病种分值付费为基础，形成按人头付费、床日付费、单病种结算等多种付费方式相结合，通过不同支付方式的进一步优化改革，使医保基金的支出更加科学合理，医疗行为更加规范。

支付方式好不好，需要医保管理部门和医疗机构共同去努力、去探索、去实践，要探索一种既能保障医保基金稳健运行又能促进医疗机构健康发展的支付方式改革任重而道远。