颅内压监测在西藏地区神经外科患者中的应用分析*

单永炳 付永鹏 马强 扎西园登 于洮

（1.拉萨市人民医院神经外科，西藏 拉萨 850000；2.首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京 100070）

颅内压（ICP）增高是指由于颅脑损伤、脑肿瘤的占位效应、脑血管疾病例如脑出血、大面积脑梗塞等疾病导致脑组织受到挤压，或继发缺血、缺氧性改变，进而导致的病理状况。颅内压异常是临床常见疾病，其严重程度和进程与临床预后密切相关[1]。对于严重的颅内压增高或有严重颅内压增高的风险的患者，目前认为颅内压监测是了解ICP 增高程度、判断患者预后甚至调整治疗策略的有效方法。

颅内压监测的方式主要有以下几种：（1）有创颅内压监测：是指探头的放置位置在脑室内、脑实质内或硬膜外。目前，脑室内及脑实质内放置探头最为常用。脑室探头可同期引流脑脊液从而降低颅内压；脑实质微探头监测应置入脑实质中或骨板下至少2cm[2]。（2）无创颅内压监测，这种方法的准确性及可靠性仍有待循证医学的研究以及设备和技术改进。拉萨地区海拔约3600 米，患者以藏族为主，大气压力只有平原地区的2/3，颅内压监测是否会收到大气压较低的影响，使其应用价值得到限制仍缺少相关研究。另外，颅内压监测成本较高，在高原地区基层医院使用可能会受限，因此需要对其有效性进行充分的评价，以确定ICP 监测对长期高原生活患者的意义。

对此，为研究在西藏地区使用ICP 监测对神经外科患者预后的价值，笔者统计了拉萨市人民医院35例应用ICP 监测的患者，回顾性分析了患者的一般资料及预后，并进行分析如下。

1 一般资料

1.1 研究对象

本研究回顾性分析了2020 年11 月至2022 年4 月拉萨市人民医院神经外科收治的55例开颅手术患者，其中35人进行了术后的ICP监测，定义为ICP监测组，20 人未进行ICP 监测，定义为非ICP 监测组。本研究通过拉萨市人民医院伦理委员会的批准，所有入组患者都签署了知情同意书。

1.2 纳入标准

（1）患者为自发性脑出血、高血压脑出血、外伤性脑出血、蛛网膜下腔出血；（2）均行开颅血肿清除术或动脉瘤夹闭术；（3）向患者家属告知颅内压监测的风险，如穿刺导致的颅内血肿、脑疝、颅内感染，以及相关增加的费用，患者及家属知情并签署同意书。

1.3 排除标准

（1）凝血功能异常；（2）不适合进行全身麻醉手术。

1.4 治疗和监测方法

所有患者进行了神经外科开颅手术治疗，包括血肿清除术、动脉瘤夹闭术或去骨瓣减压术，血肿清除术后使用颅内压探头（Spiegelberg GmbH &Co.KG 公司，产品型号HDM29.1），对符合要求病人进行颅内压监测。该探头为有创性探头，具体操作方法如下：脑实质及高血压脑出血患者常规给予脑室探头，术后将探头放置于术腔或血肿腔，另从皮下做隧道引出，可外接监测装备或者引流装备；余全部使用硬膜外探头，手术完毕发现有颅压较高的风险，则减张缝合硬膜，此后将探头放置在硬膜外，后常规关颅。术后监测并记录ICP 数值变化。积极预防引流管引起感染，排除颅内感染引起误差。对于ICP 监测探头置入的患者，如果病情好转，颅压持续正常，则拔除ICP监测探头。

1.5 观察指标

颅内压正常参数及颅内压异常分级：将颅内压正常定义为5.3～15.0 mmHg，颅内压正常时不常规使用甘露醇；如颅内压监测持续超过15 mmHg则定义为颅内压增高。根据文献报道，将颅内压增高的严重程度定义为以下几个程度：轻度ICP 增高：15～20 mmHg；中度ICP 增高：21～40 mmHg；重度ICP 增高＞40 mmHg。对于术后颅内压增高患者，治疗措施主要包括：严密观察患者的生命体征；抬高患者的床头，使颅内静脉回流加大；防止缺氧，改善通气和颅内血氧状况；适当控制患者的出入量；使用脱水药物甘露醇。持续颅内压＜5.3 mmHg定义为低颅压[3]。

对于未进行颅内压监测的患者，根据生命体征及ICP增高的风险进行经验性降低颅内压治疗。如患者清醒，未诉头疼、恶心、呕吐，影像学检查基本正常，则停止降颅压治疗。

1.6 疗效评定

术后及术后6 个月按KPS 评分，将患者生存状态分为：良好、轻残、中残、重残、植物生存、死亡[4]。具体评分方法不再赘述。比较ICP监测和未监测两组患者术后和长期预后情况。

1.7 统计分析

本研究数据均使用SPSS22.0 软件统计，计量资料例如患者年龄等，采用均数±标准差描述，统计比较采用t 检验；计数资料例如患者预后的康复程度，采用（%）表示，用χ2检验，所有统计学结果均以P＜0.05 表示为具有统计学意义。

2 结果

其中男31 例，女24 例，年龄16～70 岁，平均50.2±3.2 岁。在55 例患者中，包括外伤后颅内出血者18 例，开颅动脉瘤夹闭术10 例，高血压脑出血27例。对于ICP 监测组35 人，术前与家属沟通行ICP 监测，其中硬膜外ICP 监测19 例，脑室前角穿刺5 例，术中清除血肿置入血肿腔11例，对上述实验组病人术前与家属沟通，术后予以ICP 监测，记录ICP 监测置入后的数值，以最高值为统计目标，不同颅内压增高程度见表1。其中记录到严重颅内压增高6 例，中度颅内压增高15 例，轻度颅内压增高7 例，颅内压正常7 例，未见颅内压降低者。

表1 各类颅内血肿最高ICP数值范围

对于外伤后去骨瓣4 例患者，术中发生恶性脑膨出2 例，ICP 数值基本维持在35～45mmHg，应用甘露醇等脱水药，ICP数值无明显改善，两例患者均自动出院，随访时患者已死亡，余病例ICP 数值未超过30mmHg。高血压脑出血15 例中，年龄超过65 岁者5例，患者术后ICP 均低于30mmHg，但患者术后预后相对较差，与术后并发症有极大关系，出现肺部感染及深静脉血栓等并发症等，患者家属自动放弃治疗较明显，余病例患者术后ICP 均未超过30mmHg，应用甘露醇后患者ICP 有所下降，术后患者经康复后出院时GCS 评分大于13 分；颅内动脉瘤破裂出血者10 例，其中术后2例术后ICP数值超过30mmHg，予以甘露醇治疗，患者ICP未下降，及时复查CT例均提示脑梗塞，后再次手术行颅骨去骨瓣减压术，手术后患者ICP 降低至15～20mmHg。有2 例外伤患者去骨瓣减压术后，患者ICP 术后持续维持在33～45mmHg，患者术后无自主呼吸，均提示患者预后较差，家属放弃治疗，余患者术后康复予以对症处理。

患者治疗结果按6个月随访结果统计并进行了分组。其中按KPS评分判定疗效，评分为80分以上者良好，60～80分为轻度残疾，40～60分为中度残疾，20～40 分者为重度残疾，20 分以下为植物状态，0 分为死亡。统计所有术后患者预后状态，随访病人6 个月患者状态，ICP 监测组患者预后与术后ICP 最高值的具体数值见表2。在ICP 监测组的35 例患者中，恢复良好10例，轻残3例，中残5例，重残8例，植物生存1例，死亡8例；在未使用ICP监测的20例患者中，恢复良好7 例，轻残3 例，中残3 例，重残1 例，植物生存1 例，死亡5 例（术后均自动出院）。ICP 监测组术后半年KPS评分平均为56.85±18.71，未行ICP 监测组术后KPS评分平均为51.63±21.10，两组相比，没有统计学差异（P=0.337）。

表2 ICP与预后关系

通过分析术后患者预后状态与ICP 直接关系，归纳总结ICP 峰值对患者预后及康复指导意义。本组中，ICP 数值大于阈值28mmHg 时，患者整体预后较差，得出卡方检验中P＜0.05，见（表3）。在ICP 监测最高数值高于28mmHg的13例患者中，即使应用了所有降低颅内压的措施，甚至包括去骨瓣减压术，13 例患者中仍然有10 例预后极差，仅有3 例预后相对较好，这说明颅内压监测在预测患者预后方面，在高原地区仍然准确，同样具备较高的价值。

表3 分析ICP阈值对预后影响

本组进行ICP监测的患者均未出现穿刺导致的颅内血肿，发生颅内感染3 例，未确定是否与ICP 监测置入有关，但该组患者感染率与一般颅脑手术患者术后感染率相仿，且抗感染治疗后均好转，无严重并发症遗留。

3 讨论

在颅内压增高，尤其是恶性颅内压增高的诊治中，目前ICP 监测具有无可争议的作用。尤其是ICP监测对术后患者甘露醇的使用和预测患者的治疗效果具有肯定意义。目前在内地颅内压监测已经得到广泛推广，然而由于众多原因，颅内压监测技术在西藏范围内的使用率仍较低，约10%左右。这种现状一方面可能与颅内压监护仪费用较高，更重要的一方面区内医师还未充分体验到颅内压监测对临床诊治疾病的指导意义。因此，评价ICP 监测在高原地区的准确性和价值，以及是否有价值高原地区推广是非常必要的。

神经外科行开颅血肿清除术后经常可能发生恶性颅内压增高，严重时可导致脑疝以及生命危险。另外，术后也可出现迟发性脑出血及脑梗塞。有研究认为，只要条件允许，开颅手术后的患者均应该进行颅内压监测，以在颅内压突然增高时及时进行干预。例如有研究发现ICP＜20mmHg 的患者只要抬高头位即可使颅内压下降而不必使用脱水药物，但ICP 超过20mmHg则应给予脱水药物降颅压治疗。本研究按此方法，发现应用脱水药物均可有效降低颅内压，并且未发生甘露醇应用后的肾衰。因此，实时颅内压监测可为临床提供更加直观的颅内压变化，通过每秒钟ICP 数值来反应颅内压变化，达到精确应用甘露醇等脱水药物。此次对照组患者术后均常规使用甘露醇药物降颅压，并未发现甘露醇用量明显降低患者致残率及死亡率，因此ICP监测能避免经验性估计的误差，造成甘露醇过大及过量用量遭成肾损害［6］。准确的颅内压监测能客观判断病情的严重程度，对术后治疗及预后起到了重要的参考作用。

ICP 监测对预后有较强的预测作用。研究认为ICP 持续超过40mmHg 表示颅内压极高，随时可能有脑疝发生，表示病情及其危重。如果术后患者持续恶性颅内压增高，则需要考虑去骨瓣减压，否则随时可能发生生命危险。王飙等研究发现，ICP 可控制在20mmHg 以下的患者预后较好，＞25mmHg 时病残率机会较高，＞40mmHg 时会明显有死亡率增高［7］。本研究发现，外伤患者中术前GCS 评分较低者，术后患者ICP数值变化范围波动较大。外伤和动脉瘤术后患者中，均有多例患者因术后颅内压监测持续超过30mmHg，发生瞳孔变化和脑疝前兆而进行去骨瓣减压术，及时缓解了病情。通过数据显示，患者术前GCS评分及瞳孔与术后患者ICP数值变化及预后状态大致相符。ICP 持续超过28mmHg 者，绝大多数预后不良，多数患者死亡。该数据与其他报道相比大致相符。需要注意的是，ICP 最高值超过30mmHg 或28mmHg 并非一定会发生脑疝，我们观察到某些患者及时ICP数值较高，但给予脱水药物治疗后反应较好，颅内压可明显下降，而且意识水平维持相对较好，这种患者高颅压往往可以缓解。因此，对ICP 数据进一步挖掘，发现更准确的规律非常有必要。目前ICP 对于预测患者预后较为有效，但仍然缺乏证据表明ICP可以改善患者预后，因此在ICP 监测的价值方面需要更多研究进行挖掘。

高原地区应用ICP 监测有某些问题仍需探索。首先，高原地区例如拉萨地区大气压力只有平原地区2/3左右，平原地区大气压力为760mmHg，而拉萨只有500mmHg左右，较平原地区减少了260mmHg左右，而正常人颅内压只有15mmHg 左右。去骨瓣的患者颅内外是沟通的，颅压会收到大气压影响。不同种类的颅内压监测原理不同，因此不同品牌ICP 监测仪器显示的数据是否会受到较低的大气压的影响目前仍然未知，而且没有相关报道。根据本研究的数据，我们认为ICP 监测显示数据相对比较准确，至少可以灵敏的反映出患者ICP 变化情况，具体准确程度需要专业仪器进行测量或修正。另外，ICP 监测费用对于基层医院和患者来说显得比较昂贵，如何在最需要的患者中应用ICP 监测，降低社会和患者的医疗负担仍然有待探索。

此次研究仍有诸多不足。我科目前多采用脑室及硬膜外ICP 监测，对于部分出血性卒中患者脑室受压患者，上述两种测压方式均有偏差，但仍行硬膜外ICP监测，部分患者对于临床指导具有很小价值，且患者费用较大。对于ICP数据分析本研究只记录了最高值，而没有记录波动、持续时间等数据，在数据分析方面仍有不足，可能难以全面反映患者ICP 变化情况。另外本次实验实验样本数较少，会影响实验研究效果，需要更多病例增加结果的可信度。

综上所述，本研究表明在高原地区应用ICP 监测有助于判断颅内血肿清除术后患者的颅压情况，对于病情变化更好的掌握，并可及时做出治疗调整的措施，也有助于临床医师与患者家属进行更好沟通，判断预后，因此值得在西藏地区推广应用。