高原地区肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血的临床特征及相关风险因素分析

邵鹏飞 冉俊鹏 尼玛莎珍 梁建 张浩 李巍

（1.拉萨市人民医院消化内科；2.拉萨市人民医院急诊内科，西藏 拉萨 850000；3.北京友谊医院消化内科，北京 100050）

肝硬化是一种较为严重的肝脏损伤，为多种肝脏疾病发展的严重阶段，由一种或多种因素、原发性疾病引起，主要特征为肝组织弥漫性纤维化、假小叶、再生结节形成，患者早期无明显症状，失代偿期多会出现肝功能减退、门静脉高压等情况[1，2]。失代偿性肝硬化5 年生存率仅为14%～35%[3]，而食管胃底静脉曲张破裂出血为肝硬化失代偿期最常见的并发症，该病起病急、病情发展迅速，且死亡率高，患者预后差[4]。因此，对肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血的临床特征、危险因素进行分析，制定相应的预防干预策略，避免患者破裂出血风险具有重要意义。为制定预防策略提供依据，改善患者预后、降低病死率，本研究选择我院（2020 年1 月至2022 年1 月）收治的50 例高原地区肝硬化并食管胃底静脉曲张患者为研究对象，进行回顾性分析。具体探讨如下：

1 方法

1.1 研究对象

诊断标准：参考《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019 版）》[5]。纳入标准：符合肝硬化并食管胃底静脉曲张诊断标准；临床资料完整；患者知情且同意将其资料纳入研究。排除标准；并发肝癌、肝性脑病的患者；合并其他肝脏疾病、血液系统疾病、感染性疾病者；近期服用抑酸药、非甾体类抗炎药者；消化道溃疡引起的出血；临床资料不完整者。

选择高原地区（2020 年1 月至2022 年1 月）50 例肝硬化并食管胃底静脉曲张患者进行回顾性分析，依据出血情况分为出血组（n=25）、未出血组（n=25）。

1.2 研究方法

收集患者病历资料进行对比分析，其中计数资料主要包括：性别、年龄、肝硬化病因、静脉曲张程度、child-pugh 分级、脾大、脾亢、腹腔积液、门静脉血栓、门静脉海绵样变；计量资料主要包括：脾静脉及门静脉主干内径、肌酐（Cr）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、血小板计数（PLT）、白蛋白（ALB）、白细胞（WBC）、血液细胞（RBC）。

1.3 统计学分析

采用SPSS22.0 处理本文数据，以[n(%)]表示计数资料，统计检验采用χ2检验，以（χ±s）表示计量资料，统计检验采用t 检验，单因素及多因素Logistic 回归分析出血的危险因素，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者计数资料

两组在年龄、静脉曲张程度、child-pugh 分级、脾亢上对比，P＜0.05；两组在性别、肝硬化病因、脾大、腹腔积液、门静脉血栓、门静脉海绵样变上对比，P＞0.05。数据详见表1。

表1 对比两组患者计数资料

2.2 对比两组患者计量资料

两组脾静脉及门静脉主干内径、ALP、ALB、RBC对比，P＞0.05；两组Cr、TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、APTT、PT、INR、PLT、WBC 对比，P＜0.05。数据详见表2。

表2 对比两组患者计量资料

2.3 多因素Logistic回归分析

将上述P＜0.05 的指标作为自变量，食管胃底静脉曲张破裂出血作为因变量。赋值：年龄（＜60 岁为1，60岁为2）、静脉曲张程度（轻度=1，中度=2，重度=3）、child-pugh 分级（A 级=1，B 级=2，C 级=3）、脾亢（无=1，有=2），Cr、TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、APTT、PT、INR、PLT、WBC 等指标正常为1，异常为2。经多因素Logistic 回归分析，静脉曲张程度、child-pugh 分级、PT、PLT 均为食管胃底静脉曲张破裂出血的独立危险因素（P＜0.001）。数据详见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨论

近些年来，肝硬化在临床上越来越常见，该症患者肝脏变硬，肝小叶结构、血液循环途径发生改变，导致门静脉高压，静脉曲张逐渐加重，促使曲张静脉壁张力明显增大，极易引起食管胃底静脉曲张破裂出血［6-8］。此病患者临床表现多为黑便、呕血，严重者可导致出血性休克，危及患者生命安全，对患者及其家属带来极大痛苦［9］。对于此症，既往临床多采用肝静脉压力梯度进行预测，可在一定程度上预测患者出现食管胃底静脉曲张破裂出血的风险程度，但该预测方法复杂且具有创伤性，患者接受度不高，限制了临床应用［10，11］。因此，对该症的临床特征及危险因素进行探讨在预防医学上具有重要意义，可为临床早期制定预防及干预措施提供重要指导，进而降低患者出血风险，改善患者预后。

本研究结果表明，两组在年龄、静脉曲张程度、child-pugh 分级、脾亢上对比，P＜0.05；两组在性别、肝硬化病因、脾大、腹腔积液、门静脉血栓、门静脉海绵样变上对比，P＞0.05。提示，年龄较大、中重度静脉曲张、child-pugh 分级为C 级、合并脾亢的肝硬化患者，更易引起食管胃底静脉曲张破裂出血并发症。研究还发现，两组Cr、TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、APTT、PT、INR、PLT、WBC 对比有明显差异。但因破裂出血患者在接受检查时往往已经进行了急诊治疗，无法评估其对血清学指标的影响，同时未破裂出血组的患者常因其他临床症状加重作为就诊原因，故其肝酶、胆红素等血清学检查指标可能较破裂出血组更差。提示，临床医生应充分重视上述指标，为预防患者出血制定相应干预措施。

本研究经多因素Logistic 回归分析发现，静脉曲张程度、child-pugh 分级、PT、PLT 均为食管胃底静脉曲张破裂出血的独立危险因素（P＜0.001）。分析原因：肝硬化易导致食管静脉曲张，且会不断扩张胃左静脉，若食管静脉曲张程度越严重，胃左静脉/门静脉内径则会越宽，门静脉压力明显增大，从而极易导致食管胃底静脉曲张破裂出血的发生［12-14］。肝硬化患者child-pugh 分级越差，其肝脏的储备功能亦越低下，引起各种并发症的风险也就越高［15，16］。PT 可反映肝硬化患者的外源性凝血功能，肝硬化患者的肝功能相对较差，较难合成足量的纤维蛋白原、凝血酶原等凝血因子，从而会促使PT 延长［17］。PLT 为血液中的一种血细胞，具有防止出血和出血后止血的功能，若肝硬化患者PLT 明显增高，血小板的粘滞性增高，极易引起血栓或栓塞性疾病，且血小板增多，患者血小板功能则会出现明显的缺陷，更易引起出血。因此，对于肝硬化患者，可依据静脉曲张程度、child-pugh 分级情况，并及时检测其PT、PLT 水平，根据结果预测发生食管胃底静脉曲张破裂出血的风险，及时制定预防措施，以降低该并发症发生风险［18］。

综上所述，高原地区肝硬化患者，发生食管胃底静脉曲张破裂出血与静脉曲张程度、child-pugh 分级、PT、PLT 水平具有密切的关系，临床应对上述指标予以重视，若静脉曲张程度严重、child-pugh 分级较高，PT 及PLT 水平发生异常，应及时采取针对性预防及干预措施，以预防曲张静脉破裂出血的发生，进而改善患者预后。但本文研究仍存在一些不足之处，本研究中两组患者门静脉血栓、门静脉海绵样变P＞0.05 与临床经验及既往研究并不相符，可能由于选取的样本数量相对较少，样本研究时间相对较短，存在较大入院偏倚，且选取病例主要来源于高原地区，具有区域限制，关于高原地区肝硬化患者并食管胃底静脉曲张破裂出血的危险因素及相应预防医学策略有待进一步探讨。