《2020中国糖尿病足诊治指南》护理实践内容解读

卢湘 白姣姣

我国糖尿病患病率呈逐年上升趋势，老年人是糖尿病的高发人群，最新流行病学调查显示，我国60～69岁人群的糖尿病患病率为28.8%，≥70岁人群的患病率为31.8%[1]。糖尿病足是导致我国老年糖尿病病人致残、致死的严重慢性并发症之一，提供适宜的糖尿病足护理方案对防治老年糖尿病足具有重大的临床意义。《中国糖尿病足诊治指南》[2](以下简称“指南”)中阐述了糖尿病足护理的相关内容，本文对指南中糖尿病高危足筛查、糖尿病高危足与糖尿病足的下肢康复运动、糖尿病足的感染识别以及糖尿病足的创面护理等内容进行解读，为老年糖尿病足护理的规范开展提供科学依据。

1 早期筛查老年糖尿病高危足

老年糖尿病病人大多生活在社区，加之糖尿病足早期没有明显症状而不易察觉。因此，糖尿病高危足的识别和筛查对防治老年糖尿病足具有重大意义，是预防糖尿病足的首要任务。指南指出，糖尿病高危足是指糖尿病病人未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢(趾)史。不同地区糖尿病高危足的发生率各不相同，成都、北京及广东省的糖尿病高危足发生率分别为36.1%[3]、47.1%[4]和64.8%[5]。老年人是糖尿病高危足的主流人群，目前临床上糖尿病高危足筛查尚未成为糖尿病常规护理的一部分，老年病人直至出现严重的足溃疡才到医院就治，此时治疗糖尿病足溃疡已非常困难，严重影响了病人的生活质量，同时也给家庭和社会带来巨大的负担。而早期筛查高危足，并依据风险等级进行分级管理能够提高老年糖尿病高危足的管理效果，对糖尿病足的防治具有积极作用[6]，应进行广泛推广。

2 积极进行下肢运动康复

指南强调，对于足部皮肤完整的缺血型或神经-缺血型糖尿病高危足病人，运动康复是一种安全有效的治疗方式，可以提高病人的运动功能。此外，下肢运动康复还可以增加糖尿病高危足病人的踝肱指数和足部动脉峰值血流速度，并随着运动天数的增加，下肢血流的改善效果会更显著，可有效防止糖尿病高危足转变为糖尿病足[7]。常规步行训练操作简单，运动强度适中，易被老年病人接受，有利于延迟间歇性跛行症状的发生[8]。平板步行训练可改善平衡功能，提高步行能力，促进下肢运动功能恢复，改善老年糖尿病病人间歇性跛行症状[9]。北欧健步走训练减轻下肢运动负荷，降低疲劳感和疼痛感，适用于身体功能下降、担心摔倒、产生疼痛等原因难以或不敢快速行走的老年病人。对于高龄及各种原因导致的活动能力不佳者，不宜进行有氧步行训练时，应选择下肢抗阻运动训练[8]。

下肢缺血是延迟糖尿病足溃疡愈合，致使糖尿病足溃疡成为慢性难愈性伤口的重要因素。因此，糖尿病足溃疡治疗的关键是改善下肢组织血液供应。对于老年糖尿病足溃疡病人，可推荐其进行非负重运动。非负重运动是指髋、膝、踝关节不负载任何重量，肢体远端自由活动的一项运动。运动时病人常处于仰卧位、坐位，既能避免患足底受压，又利于改善下肢血液循环，促进溃疡愈合[10]。Buerger运动是广泛应用的一种老年病人非负重康复训练，通过患肢动静脉系统被动性快速的充盈和排空，加速侧支循环建立，改善病变血管远端的组织供血，减轻患肢缺血症状[8]。

3 明确糖尿病足感染与程度分级

糖尿病足感染(diabetic foot infection,DFI)是糖尿病病人足踝以下部位的感染，包括蜂窝织炎、皮肤浅表感染性溃疡、深部软组织感染、骨髓炎、坏疽等。DFI是老年糖尿病足预后的独立影响因素，糖尿病足溃疡病人中高达80%会合并感染[11]，与病人住院频率、住院时间密切相关，足部感染占糖尿病足病人截肢原因的90%[12]，是截肢和死亡的最重要原因之一。

DFI临床表现并不特异，一旦漏诊、误诊会延误治疗时机，导致病情加重，影响预后。因此，糖尿病足的规范治疗需要对DFI做出明确判断，并进行严重程度分级。DFI的诊断不能仅依靠伤口分泌物的培养，而要依靠临床表现，包括伤口的局部反应和全身的炎症反应。指南推荐国际糖尿病足工作组及美国感染病学会制定的糖尿病足感染的诊断及分级系统对糖尿病足有无感染进行判定，并依据感染范围和临床表现进行轻、中、重的严重程度分级(表1)。此种方法也是目前国内外普遍应用的方法，其评估结果决定了抗生素的使用方案、剂量以及方法等，并决定了是否需要住院治疗以及外科干预的时机，为DFI的精准治疗提供依据。

表1 糖尿病足感染的诊断及分级系统

4 选择适宜的创面护理方案

4.1 清创 清创指去除坏死组织、渗液、夹杂物以及细胞性负荷，以促使伤口愈合，是治疗糖尿病足溃疡的重要步骤，也是溃疡愈合的先决条件。目前临床常用的清创方法包括手术清创、蚕食清创、联合清创、自溶清创、超声清创、酶类清创、生物清创等[13]。每种清创方法各有优缺点，需清楚了解不同清创方法的适用范围，比较不同清创方法的安全性、有效性、实用性和经济性，同时依据糖尿病足溃疡的特点、病人的耐受性、血糖及感染的控制情况等做出适宜选择。通常，Wagner 1级糖尿病足选择机械性清创、自体清创或二者结合；Wagner 2级糖尿病足选择蚕食清创法，逐步清除坏死组织；Wagner 3级糖尿病足可选择外科清创联合机械清创；Wagner 4级糖尿病足湿性坏疽者在血糖、感染控制良好的情况下选择蚕食清创法，干性坏疽者则应保持原位，同时定期检查预防足外伤的发生；Wagner 5级糖尿病足的清创主要是保持引流通畅，为后期截肢做好准备[14]。

4.2 敷料选择 敷料选择应符合敷料应用的适应证和禁忌证，同时基于伤口的评估结果，全面考虑溃疡的类型、分级以及是否感染等做出综合判断。理想的敷料能够保持湿润的伤口环境、良好的气体交换和渗液吸收，并能够隔绝细菌和控制感染。常见的敷料包括水胶体敷料、水凝胶敷料、泡沫敷料、藻酸盐类敷料、含抗感染成分敷料、含生长因子敷料、含基质金属蛋白酶抑制剂敷料、组织工程皮肤替代物等。局部抗感染治疗是处理糖尿病足的关键措施之一，在含抗感染成分敷料里，银离子敷料具有广谱杀菌、作用时间长、无人体毒性以及不产生耐药等特点，是目前应用最为广泛的局部抗感染敷料。在清创阶段优选水凝胶敷料，加速自溶性清创；肉芽组织形成时，泡沫敷料和低黏附敷料效果较好，可以减轻敷料揭开时对新鲜肉芽组织的损伤；在上皮化时，水胶体和低黏度敷料较适合。

4.3 负压引流 负压引流能有效提高创面愈合率、缩短愈合时间、降低截肢风险、不良反应小，适用于不能耐受多次手术清创的老年病人，是一种更为安全的糖尿病足治疗方式。目前，负压引流值的范围尚未统一。负压值的调整应从病人全身状况、创面的大小和深度、有无活动性出血、渗出液的量等多方面考虑，老年、消瘦、凝血功能差的病人应适当调低负压值[15]。负压引流标准负压为-125 mmHg，当病人感到疼痛或出血过多时，负压调整为-(75～100) mmHg[16]。指南强调对糖尿病足尤其是足趾创面应注意避免压力设置过高，避免因负压材料和贴膜覆盖、固定不当导致相邻足趾压迫损伤[2]。对于分泌物较黏稠的伤口，可以使用滴灌式负压吸引技术；负压时可以运用生理盐水、含银离子溶液及具有抗菌功能和促进创面修复功能的生长因子等浸渍冲洗治疗；对于感染未有效控制的创面应慎用持续封闭式负压吸引。

4.4 物理疗法 目前，临床上常用的物理治疗方法包括超短波、紫外线、远红外线、半导体激光、气压循环及高压氧等[17-18]。超短波可以减少渗出，抑制细菌生长与繁殖，升高病人体内抗体和补体水平，增强白细胞的吞噬功能，提高机体免疫力，使急性炎症消散。紫外线穿透力强，低强度局部照射能扩张深部血管，加快血液循环，有利于吸收和消散炎症及水肿，同时刺激与加强人体防御免疫功能，发挥抗炎作用。远红外线具有一定杀菌作用，同时可引起末梢小动脉和毛细血管扩张，改善局部循环，促进炎症吸收，利于肉芽组织形成，促进溃疡愈合。半导体激光可促进ATP生成，促进新生血管形成与生长，并使血液中吞噬细胞数量增多，提高机体免疫功能，还可激活纤溶系统，降低纤维蛋白原水平，增加血红蛋白和红细胞含量，加强红细胞的携氧能力和变形能力，降低血小板和红细胞聚集率，从而改善血液循环。气压循环仪的治疗机理是将气压均匀地由远端至近端方向作用于患肢，随着压力的逐渐增加，使得远端局部动脉血管血供增加，从而改善末梢血供及氧供情况。高压氧治疗能改善组织缺氧、减少炎症反应、限制感染、抗氧化应激，并促进成纤维细胞增殖、胶原蛋白和血管生成，从而促进溃疡愈合。

4.5 减压治疗 减压是糖尿病足的治疗原则之一，对溃疡愈合和预防溃疡复发意义重大。减压治疗应贯穿于糖尿病足治疗的全过程，首先要对糖尿病足溃疡进行评估，然后根据溃疡类型、溃疡部位、是否伴有感染或缺血进行减压治疗。减压治疗包括使用足部减压器具、去除过度角化增生的组织及局部应用减压贴。常用的糖尿病足专用减压支具包括可拆卸齐踝高减压装置、不可/可拆卸齐膝高减压装置、可调整鞋具、分趾器或矫形器等[19]。对于不耐受上述减压装置的病人，可推荐使用减压鞋、支具鞋或短期定制鞋，对于存在足部畸形的病人推荐使用治疗鞋、定制鞋垫或足底矫形器。去除过度角化增生的组织由糖尿病足专科护士进行，操作前用3 ℃左右的温水浸泡双足15～30 min软化角化组织，修剪不宜过深，用力不可过猛，可分次完成，不要损伤正常皮肤。减压贴是一种泡沫敷料，由3～4 mm泡沫垫及高透气材料背衬组成，具有亲肤、不刺激、顺应性及减压的特点，能有效降低受压部位的压强[20]。

4.6 中医疗法 中医疗法作为治疗糖尿病足的有效手段，在改善临床症状、减轻病人痛苦方面发挥了积极作用。中医治疗糖尿病足的方法主要有内治法、外治法和综合疗法，具体包括中药外洗、贴敷法、箍围法、针灸、中药湿敷、艾灸、推拿按摩、祛腐清筋术等。指南依据疾病分期对糖尿病足的中医疗法做出了总结：(1)发病早期(炎症坏死期)：湿热毒盛，局部红肿，疮面糜烂，有脓腔，秽臭难闻，肉腐筋烂。宜清热解毒祛腐为主，外用箍围疗法，方选如意金黄散等；创面清洗可加用复方黄柏液等；创面可选九一丹，清创后可选用涂有九一丹或复方黄柏液浸湿的纱条放入窦道引流及外敷于创面。(2)发病中期(肉芽增生期)：邪正交争，疮面分泌物少，异味轻，肉芽渐红。宜祛腐生肌为主，方选红油膏、京万红软膏外敷。(3)发病后期(瘢痕长皮期)：毒去正盛，疮面干净，肉芽嫩红。宜生肌长皮为主，方选生肌玉红膏，清创后将生肌玉红膏涂于创面上。

随着老年糖尿病发病率的逐年增加，老年糖尿病足溃疡的发病率也不断上升，成为老年糖尿病病人致残致死的主要原因之一。防治糖尿病足，提供适宜的糖尿病足创面护理方案具有重大的临床意义。