高龄慢性硬脑膜下血肿病人微创手术对比研究

谢民 武志 李立超 丁涛 郑茂华

随着我国社会经济的发展，人口老龄化的趋势凸显，慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)病人逐年增多，严重影响老年人生活质量。目前对于CSDH多数采用头皮下切开钻孔引流术或经头皮锥颅置管引流，极少数病人需要行开颅清除术。在治疗中发现，部分高龄病人难以配合，术后仍可能出现不良并发症。头皮下切开引流和经头皮锥颅置管引流在临床均为常规术式，本研究对以上两种手术方式进行对比，以期为此类高龄病人的治疗提供更多依据，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 临床资料 回顾分析兰州大学第一医院神经外科2013年8月至2020年8月收治的80岁以上CSDH病人79例，其中男49例，女30例，年龄80～91岁，≥85岁以上者35例。既往明确外伤史57例，不明确者22例。主要临床表现：均有不同程度头痛头晕感，意识轻度障碍7例，肢体肌力减弱52例，反应迟钝、认知功能障碍17例，精神行为异常6例。主要术前合并症：糖尿病17例，高血压31例，既往脑梗死29例，心脏手术史5例，肺部感染11例。根据手术方式的不同分为观察组44例和对照组35例。2组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。病例资料纳入标准：(1)术前均经头颅CT或MRI检查明确硬膜下血肿；(2)年龄≥80岁；(3)发病缓慢，有临床症状。排除标准：(1)重度昏迷；(2)严重凝血功能障碍；(3)急性脑外伤或大面积脑梗死。

表1 2组病人术前一般情况比较(n)

1.2 治疗方法 所有病人均于24 h内行手术治疗。术后均口服阿托伐他汀钙片，20 mg/d；术前收缩压超过160 mmHg，舒张压超过100 mmHg者给予口服降压药物，无法配合者给予微量泵控制血压。观察组采用经头皮直接锥颅引流：局麻后于血肿最厚处切开头皮，以撑开器撑开头皮，使用手摇钻或者电动钻钻颅骨形成一约1 cm骨孔，电凝硬脑膜后以尖刀片十字切开硬脑膜，后沿骨孔斜向上置入引流管，深度约3～4 cm，生理盐水反复冲洗至颜色变淡，排气满意后填塞骨孔，常规缝合头皮并连接负压引流袋。引流管位置CT影像等见图1。对照组采用局麻下头皮下切开引流术：方向为血肿最厚处稍向后0.5～1 cm(血肿大部分位于额颞顶)或最厚处(血肿大部分位于前额)，颅锥稍向后(或向前)倾15°～20°，T型或者直锥依次刺透头皮-颅骨，然后迅速刺透硬脑膜，引流管前端稍弯曲后置入，经头皮置管长度2.5～3.5 cm。要求术前测量血肿厚度，做好解剖标识，避开重要血管，置管成功后可见暗黑色血性液体流出，缓慢释放部分后，生理盐水反复冲洗至颜色变淡，术中注意冲洗缓慢，头位可适当调整。术后心电监护48 h，注意监测血压、血糖。术后24、48 h复查头颅CT，2组病人均于48 h内拔除引流管。

注：a、b、c示2例病人术后CT及骨窗像引流管位置(红色箭头)，引流管向前倾斜，避开脑组织，a、c均可见明显脑萎缩征象；d为经头皮锥颅后置管引流，头皮及硬脑膜均无需切开图1 经头皮锥颅后置管引流术CT骨窗像引流管位置及手术图

1.3 评价内容 比较2组术前一般情况、手术时间、切口长度、住院时间、术后48 h头颅CT及临床症状缓解情况。

1.4 出院后随访 术后均通过电话随访，门诊复查头颅CT或MRI，时间为1月至2年不等。

2 结果

2.1 2组病人术后48 h临床症状缓解情况比较 2组术后48 h血肿减少、肌力恢复、头痛缓解的比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组病人术后48 h临床症状缓解情况比较(n,%)

2.2 2组病人手术时间、切口长度、住院时间比较 观察组手术时间、切口长度、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义，见表3。

表3 2组病人手术时间、切口长度、住院时间比较

2.3 2组病人术后主要并发症发生率比较 2组术后并发症主要有头皮血肿、新发颅内出血、恶心呕吐、颅内感染，2组总的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组病人术后并发症比较(n, %)

2.4 随访情况 随访中共13例复发，其中观察组7例，对照组6例，复发率分别是15.9%、17.1%，2组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。9例再次手术治疗，效果亦明显，无不良并发症发生。

3 讨论

绝大多数CSDH病人都有轻微头部外伤史，尤以老年人多见，由于老年人脑组织减少，颅腔空间增大，脑与尖锐不平的颅底骨性结构容易相对运动，当额前及后枕部着力时，脑组织在颅腔内移动度较大，容易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉；其次，静脉窦、蛛网膜颗粒或者硬脑膜下积液也是血肿发生的原因[1-2]。也有部分老年病人无明显外伤史，可能与营养不良、脑萎缩、用力活动(如急刹车、用力大便)、长期口服抗凝药物或血管性病变等有关[3-4]。CSDH在硬膜下血肿中约占25%，占颅内血肿的10%，其中双侧血肿发生率高达14.8%[5]，在普通人群中发病率约为0.05%，而70岁以上人群发病率达5.8%[6]。

高龄CSDH病人症状具有多样性，轻微脑外伤病人常有数周、数月的中间缓解期，甚至可以没有症状，当血肿逐步增大时病人早已遗忘病史，易误诊，影响及时治疗[7]。头颅CT检查常为首选，CT及MRI的广泛应用提高了CSDH的早期诊断率，MRI检查对于头颅CT呈等密度的血肿或积液图像显示更加良好[8-9]。因高龄病人身体耐受性多较差，目前多建议采用微创手术治疗，局麻下锥颅或钻孔引流术使绝大多数病人获益明显[10]。和年轻病人不同，高龄病人多伴有脑萎缩等，脑与硬膜间隙的存在或扩大，导致术后脑膨起困难，几乎很难达到影像学上硬膜下血肿的完全消失。

本研究中手术均在局麻下进行，由于高龄病人常伴有骨质疏松或钙流失，颅骨较易刺透，故观察组手术时间短，无需切开头皮和硬脑膜，创伤更小，和对照组头皮切开钻孔引流效果无差异，但手术时间、切口长度和住院时间均明显缩短，对高龄病人而言更易耐受。术后均要求绝对卧床至拔管后，嘱逐步活动，同时积极控制高血压、糖尿病等合并症；保持大小便通畅，适当静脉补液，鼓励多饮水，疼痛明显者可行静脉泵止疼药物治疗。2组均无病人死亡，全部病人临床症状均有不同程度缓解，手术中出现的并发症亦非致命性的，经保守治疗后均恢复良好。

本研究随访过程中有16.46%的病人血肿复发，主要影响因素包括：(1)病人自身因素，如糖尿病、单侧或双侧血肿；(2)血肿影像学表现如术前CSDH的血肿量和血肿厚度与复发有关，且血肿量和血肿厚度值越大，术后复发的可能性越高；(3)药物的影响，如长期服用抗凝药物或血液系统疾病等；(4)再次颅脑外伤或脑卒中病史等。但因病人均处于高龄，部分病人死于其他基础疾病或意外伤害等，难以进行长期有效随访，病人的中、远期复发率仍需要跟踪研究。