耳穴贴压结合镜像疗法对恶性骨肿瘤截肢病人幻肢痛、睡眠质量的效果观察

陈佳佳 贾艳

幻肢痛是指在截肢后病人感觉已切除的肢体仍然存在，并伴有不同性质、不同程度疼痛的幻觉现象，常与残肢痛并存，发生率可达50%～80%[1]。研究发现，幻肢痛对病人的情绪、睡眠和生存质量影响较大[2]。目前幻肢痛的治疗方法主要有药物治疗、手术、神经阻滞等侵袭性操作以及非药物非侵袭性方法。因幻肢痛发生机制尚未完全探明，目前仍主张多学科、多模式治疗[3]。近年我科对收治的56例恶性骨肿瘤截肢病人实施综合护理干预，病人疼痛感受和睡眠质量均改善，现将护理干预效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月至2021年8月在我科因恶性骨肿瘤行截肢手术发生幻肢痛的病人56例，年龄22～80岁。纳入标准：(1)因恶性骨肿瘤行单侧截肢术，且术后出现幻肢痛者；(2)精神及认知正常，具有正常理解及沟通能力，会使用微信。排除标准:(1)耳廓存在炎症、冻疮或破溃的病人；(2)对耳穴贴及酒精过敏者；(3)各种原因导致随访资料丢失者。将2019年4月至2020年6月收治的29例病人作为对照组，其中男17例，女12例；2020年7月至2021年8月收治的27例病人作为试验组，其中男19例，女8例。根据病人年龄是否≥60岁，对照组和试验组再细分为老年组和非老年组。

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予病人常规护理。(1)一般护理：为病人营造安全舒适的病房环境，保持适宜的温度和湿度。(2)心理护理：安慰鼓励病人，建立良好护患关系，在病人确定行截肢手术时护士即主动进行心理疏导，告知病人及家属保全生命的重要性，并列举科室既往成功案例。将病人及家属加入科室截肢病人微信群，有疑问随时相互交流，相互打气，树立治疗的信心。(3)基础护理：术后给予心电监测、吸氧、引流管护理等。(4)患肢护理：床旁备止血带和沙袋；48 h以内用软枕支撑残肢，之后保持残肢关节于伸直位或功能位；教会病人和家属有节律地轻拍患肢残端。(5)介绍幻肢痛相关理论知识：科室自制通俗易懂的漫画版截肢病人图文宣教手册，对幻肢痛可能的发生机制、疼痛性质、缓解方法等一一阐述，术前发放给病人，护士根据病人及家属文化程度、接受能力等逐条进行解读。(6)功能锻炼：为了增强病人术后的全身功能状态，护士指导病人进行全身肌力训练。上肢举1000 mL纯净水瓶，每天5～10 min；下肢进行直腿抬高训练，50～60次/d，床上卧位时可以拉吊环，行抬臀运动、股四头肌舒缩训练等，50～60次/d。上肢截肢者，如截肢手为利手，指导病人进行对侧手的利用训练；下肢截肢者，指导病人行单腿站立平衡训练和助行器行走训练。

1.2.2 试验组：在对照组基础上实施耳穴贴压结合镜像疗法。(1)术后第1天，护士给予病人耳穴贴压。用75%的酒精清洁后，护士将耳穴贴贴于选好的穴位上，早、中、晚饭后半小时和睡前，每天按压4次，每次按压50下，使病人产生酸、麻、胀、痛的感觉，两耳交替使用。(2)待病人生命体征平稳，征得病人同意的情况下进行镜像疗法。①护士向病人及家属讲解镜像治疗的基本原理、方法、注意事项等(5 min)；②镜盒空面面对病人，将残肢置于镜盒中，并为病人调节合适的角度，健肢置于镜面对侧，指导病人在身心放松的前提下，闭上双眼感受幻肢的存在，并尝试想象双侧同步肌肉舒缩运动(5 min)；③指导病人双眼注视治疗镜，观察健肢在镜中的成像，尝试想象双侧同步进行握拳、屈肘、踝泵运动、屈膝等(10 min)；④询问病人的感受。镜像疗法每日早、中、晚3次，每次10～20 min，以病人耐受为宜。

1.3 观察指标 (1)收集所有病人的一般资料，包括生化指标和手术部位。(2)疼痛数字评分法(NRS)[4]：将疼痛程度用0～10这11个数字表示。0为无痛，1～3为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10为剧痛。(3)匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[5]：该量表用于评估个体睡眠质量，包含7个睡眠评分因子，每个因子按照0～3等级计分，累计各因子得分为总分，分数越高，表示睡眠质量越差。

2 结果

2.1 一般资料比较 各组间性别、截肢部位、生化指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 各组间疼痛和睡眠质量比较 对照组和试验组组内老年组与非老年组比较，术后3 d和出院前NRS和PSQI评分差异均无统计学意义(P>0.05)。试验组的老年组与非老年组术后3 d和出院前NRS和PSQI评分均分别显著低于对照组的老年组和非老年组(P<0.01)。见表2。

表2 各组病人疼痛和睡眠质量评分比较 分)

3 讨论

幻肢痛的发病机制仍不明确，目前大多数学者认可幻肢痛是一种神经病理性疼痛，主要包括外周机制假说和中枢机制假说，同时病人的心理因素也可能与幻肢痛的发病有着密切的关系[6]。药物治疗可有效缓解幻肢痛，但病人发生不良反应的可能性大，不适合长期使用。手术治疗主要有残端修整术、神经根切断术、脑叶切除术等，因创伤大、价格昂贵等原因不为病人所接受。近年来，越来越多的非药物非侵袭性疗法如心理治疗、物理疗法、针灸等被运用于临床。在单一治疗方法不佳时，可以通过联合使用非侵袭性疗法提高疗效[7]。

恶性骨肿瘤病人因肿瘤消耗、毒素刺激和痛苦折磨，会出现烦躁、精神萎靡、失眠等症状，影响病人生存状态[8]。加之病人截肢后，生理心理遭受巨大创伤，因此心理治疗在幻肢痛病人的治疗中起着重要的作用。林莉清等[9]的研究结果显示，90%的截肢病人存在幻肢觉、幻肢痛，严重影响睡眠质量。有研究表明，护理工作中适度增加对幻肢痛病人的心理干预，可起到良好的护理效果[10]。截肢术前医护人员与病人的沟通非常重要，术前给予病人心理支持，提高对疾病的认知水平可以减轻截肢术后的焦虑状态，增强对疼痛的耐受度。本研究在病人确定手术时护士即主动给予心理疏导，并运用漫画版的宣教手册给予理论宣教，通俗易懂，病人接受程度高。微信群的建立，让相同手术经历的病人相互交流经验，使病人有归属感，同伴间的教育鼓励更能提高病人对术后康复的信心。

中医学认为，耳为宗脉之所聚，人体十二经脉皆汇聚于耳。耳穴贴压又称耳穴埋籽，是用代替针的药丸、药籽、谷类等置于胶布上，贴于穴位，用手按压以刺激耳穴，使病人产生酸、麻、胀、痛的感觉，推动气血运行，调节脏腑阴阳，从而达到治疗疾病的目的[11]。根据中华人民共和国国家标准GB/T13734-2008《耳穴名称与定位》，取穴神门、皮质下、截肢阳性反应点，上肢截肢选取指腕肘肩，下肢截肢选取趾跟踝膝髋等[12]。有研究显示，截肢后的大脑皮质功能重组很可能参与了幻肢痛的发生，而刺激神门和皮质下，可以间接调节大脑皮质的功能，起到镇静止痛的作用[6]。耳穴刺激还可增加内啡肽和血清素分泌，抑制痛觉传递，从而减轻疼痛感[13]。彭胜等[14]研究发现，神门穴、皮质下穴是干预术后疼痛最常用的穴位，还有研究发现耳穴贴压可以明显改善病人术前及术后当天的睡眠质量，并可以明显降低术后疼痛[15]。

镜像疗法又称镜像视觉反馈疗法(mirror visual feedback，MVF)，是通过平面镜成像的基本原理，发挥病人的主观能动性，经过运动观察、视觉反馈等，将健侧活动的画面复制到患侧[16]，能够减缓疼痛感觉[17-18]。本研究结果表明，将耳穴贴压和镜像疗法用于截肢病人，能够显著改善病人的疼痛情况以及睡眠质量，提高病人的生活质量。本研究还探讨了老年病人与非老年病人的差异，得出耳穴贴压和镜像疗法同样适用于老年病人。

综上所述，护理干预可以缓解恶性骨肿瘤截肢病人的疼痛感受，并且提高睡眠质量。但本研究有一定的局限性，样本量偏小，且数据多来源于病人的主观感受，未来仍需要加大样本量来指导临床治疗。