大面积深度烧伤患者Meek植皮术后血糖水平对手术效果的影响：基于倾向性评分匹配的回顾性研究▲

黄仕光 谢 宇 杜大维

(广西桂东人民医院烧伤整形外科，广西梧州市 543001)

大面积深度烧伤并不常见，一旦发生，抢救治疗困难，病死率高，存活患者预后较差。Meek植皮术自20世纪60年代问世以来，经过不断改进，已成为现阶段临床治疗大面积深度烧伤的首选方式，使烧伤患者获益巨大。但有临床研究显示，该技术疗效差异较大，患者预后不一，而预后不佳可严重影响患者的生活质量[1-2]。烧伤患者早期通常表现出不同程度的血糖水平升高，严重烧伤患者早期血糖水平与疾病进展密切相关[3]。Meek植皮术疗效的影响因素较多而复杂，常见的影响因素包括年龄、手术时间、创面是否感染等[4-5]。本研究探讨了大面积深度烧伤患者Meek植皮术后血糖水平对手术效果的影响，以期为临床进一步提高疗效，提升患者的生活质量提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为回顾性研究。收集2010年2月至2020年1月期间在我院接受Meek植皮术治疗的大面积深度烧伤的166例患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《临床诊疗指南：外科学分册》[6]关于大面积深度烧伤的诊断标准，即烧伤总面积≥50%的总体表面积，烧伤深度为Ⅱ～Ⅲ度；(2)进行了Meek植皮术治疗。排除标准：(1)烧伤前合并血液系统疾病、器官功能障碍疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤；(2)围术期血样缺失、相关数据缺失、未进行术后疼痛评估等资料不完整者；(3)治疗依从性差者或未能完成随访者。根据术后1 d患者的随机血糖水平(应用日立7170A全自动生化分析仪检测)，将患者分为对照组(血糖水平≤6.1 mmol/L，n=62)和高血糖组(血糖水平>6.1 mmol/L，n=104)[7]。

1.2 治疗方法 入院后，给予所有大面积深度烧伤患者监测生命体征、补液、纠正水电解质平衡等对症支持治疗，保持患者呼吸道通畅；对于吸入性损伤患者，行气管切开术，同时给予抗感染治疗，加强围术期准备。采用静脉全身麻醉，按烧伤临床操作规范进行切痂或削痂、止血，待完全止血后再行Meek植皮术。Meek植皮术：使用取皮刀在正常皮肤处切取厚度约为0.3 mm的自体皮片，平铺在无菌软木盘上，采用Meek植皮机做二次切割，大小约为3 mm×3 mm，粘贴在1 ∶4、1 ∶6或1 ∶9的聚酰胺薄纱上，然后使用生理盐水浸泡以使得薄纱充分展开，待其扩大至4～9倍后黏附于创面上，加压包扎，使用无菌干纱布覆盖，然后使用弹力绷带压迫，以防开裂。术后视情况每天或隔天进行一次换药，直至愈合。本研究所有手术均由同一组医护人员操作。

1.3 基线资料的收集 通过医院电子病例系统收集两组患者的性别、年龄、吸烟史(既往吸烟超过100支及以上者[8])、酗酒史(每月至少1次饮酒，乙醇摄入量为每月≥60 g[9])、高血压史(收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg[10])、病因、体质指数、烧伤面积比例、真皮深层与皮肤全层比值(deep dermal/full thickness ratio，DD/FT)、吸入性损伤发生情况、供皮面积比例(供皮面积占总体表面积的比例)、手术时间、住院时间、术后1 d疼痛程度、术后1 d感染情况、术后1 d肺部并发症发生情况。其中，患者的疼痛程度采用疼痛视觉模拟量表进行评估，患者在一条长约10 cm的游动标尺(标有10个刻度，0～10分)上标记自己的疼痛程度，其中0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧痛。

1.4 观察指标 术后随访12个月，每个月随访1次，观察皮片融合时间、全身创面愈合时间、术后随访12个月时的皮片存活率(皮片存活率=存活面积/植皮区总面积×100%)，其中皮片存活为移植皮片与创面基底血管沟通、颜色趋于红润。末次随访疗效评价标准[11]：(1)优，指移植皮片存活，有轻度的创面瘢痕增生，但一致度好，新生上皮耐磨性好，大关节功能良好；(2)良，指移植皮片存活，但可见凹凸不平的创面瘢痕增生，新生上皮薄，大关节功能尚可；(3)一般，指移植皮片存活，创面瘢痕增生严重，大关节功能畸形，须行关节部位瘢痕松解植皮治疗。

1.5 统计学分析 采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组t检验。计数资料以频数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示有统计学意义。采用倾向评分匹配分析方法处理基线资料，即将可能影响Meek植皮术治疗大面积深度烧伤效果的因素，包括年龄、吸入性损伤发生情况、烧伤面积占比、DD/FT、病因、供皮面积比例、手术时间、住院时间、术后疼痛程度等，纳入倾向性评分分析中，通过Logistic回归计算每例患者的倾向性评分，采用最近邻匹配法对两组进行1 ∶1匹配，卡钳值设置为0.02。

2 结 果

2.1 匹配前两组基线资料的比较 匹配前，两组患者的性别、年龄、酗酒史、高血压史、病因、DD/FT、住院时间、术后感染及肺部并发症发生情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；而两组患者的吸烟史、体质指数、烧伤面积比例、吸入性损伤发生情况、供皮面积比例、手术时间、术后疼痛程度比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 匹配前两组患者基线资料的比较

2.2 匹配后两组患者基线资料的比较 经过倾向性评分匹配后，共有120例患者匹配成功，对照组和高血糖组各60例。匹配后两组患者的性别、年龄、吸烟史、酗酒史、高血压史、体质指数、病因、烧伤面积比例、DD/FT、吸入性损伤发生情况、供皮面积比例、手术时间、住院时间、术后疼痛程度、术后感染及肺部并发症发生情况等基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，均具有可比性。见表2。

2.3 匹配后两组患者皮片融合时间、全身创面愈合时间、皮片存活率的比较 对照组皮片融合时间、全身创面愈合时间短于高血糖组，皮片存活率高于高血糖组(均P<0.05)。见表3。

表3 匹配后两组患者皮片融合时间、全身创面愈合时间和皮片存活率的比较(x±s)

2.4 匹配后两组患者末次随访的疗效的比较 对照组患者Meek植皮术的疗效优于高血糖组(z=2.551，P=0.011)。见表4。

表4 匹配后两组末次随访疗效比较[n(%)]

3 讨 论

Meek植皮术可以有效地扩大自体皮移植率，有利于解决既往手术自体皮肤利用率低的问题，尤其是大量皮肤缺失的大面积深度烧伤患者[12]。目前普遍认为大面积深度烧伤患者机体会出现强烈应激反应，引起体内抗调节激素(如生长激素、糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等)变化、胰岛素抵抗、细胞因子大量释放，导致血糖应激性升高，进而导致各种并发症的发生[13-14]。因此，明确接受Meek植皮术治疗的患者术后血糖水平对手术效果的影响，对进一步提升手术疗效，改善患者预后具有重大意义。

研究表明，年龄、体质指数、吸烟、烧伤面积、供皮面积、手术时间、术后疼痛等均是影响Meek植皮术患者预后的因素[15-17]。倾向性评分匹配分析可使非随机对照研究或观察性研究中的数据偏差和混杂变量所产生的影响最小化[18]，故本研究使用倾向性评分匹配法处理两组患者的基线资料，即将吸烟史、体质指数、烧伤面积比例、吸入性损伤发生情况、供皮面积比例、手术时间、术后疼痛程度等不均衡的协变量纳入倾向性评分匹配模型的同时，考虑性别、病因、住院时间、DD/FT、并发症等变量的影响，以进一步增加匹配后两组患者的同质性及指标评价的客观性。此外，本研究所有手术均由同一组医护人员操作，避免了不同术者手术水平差异的影响。由此尽可能地减少了本研究可能出现的混杂因素和选择偏倚，结果更具科学性和可靠性。

本研究结果显示，匹配后对照组的皮片融合时间、全身创面愈合时间均短于高血糖组，皮片存活率高于高血糖组，Meek植皮术疗效优于高血糖组(均P<0.05)。这提示术后患者较高的血糖水平会影响其移植皮片融合，延缓创面愈合，使皮片存活率下降，导致大面积深度烧伤的Meek植皮术治疗效果不佳。分析其原因可能有以下几方面：(1)高血糖环境为细菌滋生提供营养丰富的环境，使细菌大量生长繁殖[19]。有学者指出，烧伤创面发生细菌感染后，细菌被中性粒细胞吞噬时释放出氧化自由基和蛋白酶，可破坏创面组织，加快创面附近胶原蛋白溶解，此时有大量物质渗出并可引起创面部位张力变化，阻碍移植皮片融合，延缓创面愈合，不利于皮片存活[20]。(2)有研究证实，胰岛素可通过参与胶原细胞及新生毛细血管分化来促进肉芽组织生长，加快创面的修复[21]，而血糖水平高的患者体内胰岛素水平低，故胶原细胞及新生毛细血管分化受到抑制，这导致肉芽组织生长缓慢，使得创面愈合困难，皮片存活率低，Meek植皮术效果不佳[22]。(3)有学者指出，创面愈合和伤口修复与皮肤免疫系统有关，巨噬细胞是具有多种功能的免疫细胞，它除了具有强大的吞噬作用，还可以通过转化为不同表型来促进受损组织愈合[23]。研究表明，机体处于高血糖水平时，烧伤创面中巨噬细胞向不同表型的转化呈失调状态[24-25]：在烧烫伤创面边缘，大部分细胞是具有促炎作用的M1型巨噬细胞，这导致创面呈持续的炎症状态，造成创面愈合困难或瘢痕形成[26]；而能够促进血管再生、肌成纤维细胞分化和胶原生成的M2型巨噬细胞不足[27]，可使伤口修复不良，移植皮片融合困难、存活率低。

综上所述，大面积深度烧伤患者Meek植皮术后高水平血糖会影响移植皮片融合，造成创面愈合困难，导致皮片存活率低，手术疗效欠佳。因此，临床上除了关注大面积深度烧伤患者早期应激性血糖升高，还应重视术后血糖的监测，术后积极帮助患者控制血糖水平，从而提升Meek植皮术的治疗效果。由于本研究为回顾性、单中心研究，纳入的样本量较小，难免存在一定的偏倚，故今后仍需进一步扩大样本量、开展多中心的研究以充分证实本研究结论。