晚期HER-2型乳腺癌超声诊断及新辅助化疗疗效评估

俞爱萍，范梅贞，韦晓博，李 地

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

乳腺癌(Breast Carcinoma)是全世界女性发病率最高的恶性肿瘤之一[1]，发病率和检出率逐年增高，且趋于年轻化.根据乳腺癌相关基因表达不同，可以将其分为激素受体阳性乳腺癌(Luminal A型、Luminal B型)、人表皮生长因子受体-2阳性乳腺癌(HER-2型)及三阴型乳腺癌，其中，人表皮生长因子受体-2(HER-2)阳性乳腺癌约占其全部分子类型的20%左右[2].由于人表皮生长因子受体-2(HER-2)蛋白过表达，与HER家族成员形成同源或异源二聚体后，活化的HER-2激酶会进一步刺激肿瘤细胞增殖和迁移[3]，故人表皮生长因子受体-2(HER-2)阳性乳腺癌恶性程度更高，更易发生邻近组织及远处转移，预后更差.

超声影像技术是乳腺疾病检查的主要手段，已广泛应用于乳腺疾病临床检查，实时弹性成像技术的应用使其在一定程度上提高了乳腺癌的诊断敏感性和特异性，有助于指导乳腺癌治疗和判断预后[4-5].近年来，新辅助化疗药物已成为抗乳腺肿瘤治疗的首选方案，研究[6]显示：多种不同作用机制的抗肿瘤药物联合应用疗效更加明显.本研究对1例晚期HER-2型乳腺癌分子亚型的特征表现进行分析，并评估新辅助化疗的临床疗效.

1 一般资料

1.1 临床资料

患者，女性，54岁，于2021年3月就诊于北华大学附属医院.患者2 a前发现右乳肿物1枚，不伴疼痛，无乳头溢液.2 a来，肿物逐渐增大，1个月前局部皮肤破溃、流脓.专科查体：右乳外上象限无痛性局部隆起，其中央区局部皮肤破溃，表面附有脓苔，该处皮下触及一肿物，质硬、表面欠光滑，且与周围组织分界欠清，右腋下触及肿大淋巴结1枚，性质同前.

1.2 胸部CT平扫

胸部CT平扫显示：双肺多发大小不等结节影；右乳类圆形软组织密度影，边界不清，乳晕增厚；右侧腋窝结节样软组织密度影；CT诊断为右乳占位，考虑乳腺癌，右侧腋窝淋巴结肿大；双肺多发结节影，考虑转移.

2 检测方法

2.1 二维超声检查

1)右乳外上象限可见6.0 cm×5.8 cm×4.5 cm低回声结节，边界尚清，形态规则，纵横比>1，结节后方回声未见明显衰减，其内可见多发细点样强回声，彩色多普勒血流(CDFI)示结节内血流信号较丰富，阻力(RI)0.76.超声提示：右乳实性结节，BI-RADS 4c类.

2)右腋下可见大小约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm淋巴结，边界清，皮髓质界限不清，未见淋巴门结构，其内可见多发细点样强回声，彩色多普勒血流(CDFI)示淋巴结内血流分布不均.超声提示：右侧腋下异常淋巴结，考虑转移性.

2.2 实时弹性成像

实时弹性成像示肿块大部分呈均匀蓝色，结节周围组织少部分呈绿色，改良5分法弹性评分为5分，考虑恶性，该结节BI-RADS 提升至5类[7].

2.3 病理采集及结果

1)新辅助化疗前，在超声引导下使用空芯针(14G穿刺针)对原发病灶进行穿刺.患者取仰卧位，双臂抱头姿势，充分暴露患侧乳腺，首先利用超声影像技术对乳腺肿块进行检查，确定穿刺位置，并进行标记，然后对穿刺点及周围皮肤进行消毒及局部麻醉，麻醉剂选用利多卡因.在超声引导下在穿刺点进针，后调节进针角度，到达肿块边缘，放针取出组织后置于滤纸上，用10%甲醛溶液固定，并快速送病理检查.

2)免疫组化指标阳性结果判读标准：雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、P53基因及肿瘤增殖标志物(Ki67)定位在癌细胞核，阳性表达即细胞核有淡黄色、棕黄色或者棕褐色颗粒.在高倍镜下观察阳性细胞的比例[8]：阳性细胞比例不足10%为阴性，超过 10%为阳性；Her-2 定位于细胞膜，阳性表达时其细胞膜有棕黄色颗粒.

3)乳腺癌分子分型[9]：通常根据ER、PR、Her-2 及Ki-67 基因状态将乳腺癌划分为4类分子亚型，即luminal A型、Luminal B型、HER2阳性型、三阴性乳腺癌.

luminal A型指的是雌激素受体(ER)和(或)孕激素受体(PR)(+)，Ki-67低表达，HER2(-).Luminal B型分两种情况：B1型是ER和(或)PR(+)，Ki-67高表达，HER2(-).B2型是ER和(或)PR(+)，Ki-67任何状态，HER2(+).HER2阳性是雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)均(-)，Ki-67任何状态，HER2(+)，三阴性乳腺癌是指雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)均(-)，HER2(-).

4)本病例穿刺病理结果：右乳肿物为非特殊型浸润性乳腺癌(Ⅲ级，浸润性导管癌).免疫组化结果：雌激素受体ER(-)，孕激素受体PR(-)，人表皮生长因子受体-2 Her-2(4B5)(3+)，P53基因(60%+)，肿瘤增殖标志物Ki67(90%+)，P120(包膜+)，E-钙黏蛋白E-cadherin(+)，细胞角蛋白CK5/6(-)，碱性调宁蛋白Calponin(-)，P63基因(-)，雄激素受体AR(+).临床分期：IV期cT4N1M1，分子亚型为HER-2阳性型.

3 治疗方法及疗效

患者行PICC置管术，给予辅助化疗TCbHP方案行解救治疗，曲妥珠单抗及帕妥珠单抗静点，第2天给予多西他赛及卡铂静点，同时给予止吐、对症治疗.

新辅助化疗后专科查体：右乳外上象限原局部皮肤破溃处范围缩小，表面脓苔消失；新辅助化疗后超声检查结果：1)二维超声检查：肿瘤体积缩小(5.4 cm×4.5 cm×3.5 cm)，肿块见多发细点样强回声减少，彩色多普勒血流(CDFI)示肿块内血流信号较治疗前减少；2)右腋下淋巴结体积缩小(3.0 cm×2.8 cm×2.0 cm)，其内多发细点样强回声较治疗前减少；3)实时弹性成像示肿块大部分呈均匀蓝色，结节周围组织绿色部分较治疗前增多，改良5分法弹性评分为4分.

4 讨 论

分子水平原癌基因的异常表达可以使乳腺癌肿块直径、形状、侵袭性等发生一定变化，从而形成特征性的超声影像学表现[10].HER-2基因与乳腺癌发生发展关系密切，HER-2过表达可促进乳腺肿块内新生血管形成，加快肿瘤细胞生长速度，并大大增强乳腺癌的侵袭性[11].研究[12]表明：乳腺肿块最大直径≥2 cm及肿块内微钙化与HER-2基因有关，本病例为HER-2过表达型乳腺癌，肿块体积大，生长速度快，肿块边界较清，肿块内多发微钙化，肿块内血流较丰富，同时伴有腋窝淋巴结及肺部多发转移性病灶，其超声表现与文献[12]报道相符.

超声弹性成像技术可通过感兴趣区域内颜色编码对乳腺病变部位及其周围组织的僵硬度、活动性进行划分，并根据超声弹性成像评分标准进一步判断病变的良恶性[13-15].本病例右乳实性结节在弹性成像模式下表现为感兴趣区内绝大部分被蓝色覆盖，仅病变周围极少部分为绿色，提示病变部位几乎没有形变或病变周围少有形变，其病灶表现僵硬，且活动性差，改良5分法弹性评分为5分，考虑恶性.肿块穿刺病理结果为浸润性导管癌，超声弹性成像结果与病理结果相吻合.动物实验[16]及临床研究证实，超声弹性成像技术对于晚期HER-2乳腺癌化学姑息性治疗有一定指导意义，并可以较为准确地评估乳腺癌化学治疗的早期反应和治疗效果[17-18].本病例经过辅助化疗后皮肤破损处几乎愈合，弹性成像模式示感兴趣区仍大部分呈蓝色，病变周边部位绿色区域较治疗前增多，说明病变周边部分僵硬度降低，形变较治疗前有改善，改良5分法弹性评分降为4分.

综上所述，本病例为HER-2型晚期乳腺癌，就诊时已发生远处转移，治疗以姑息治疗为主.Her-2型乳腺癌在二维超声及弹性超声检查中具有特征性超声声像图表现，即肿块边界清、多发微钙化、肿块内有丰富血流信号，并伴锁骨周围及腋下淋巴结转移.通过超声表现能够对乳腺癌分子亚型进行初步诊断，可减少对晚期HER-2型乳腺癌患者的有创检查，减轻患者的痛苦，还可直观有效地对新辅助化疗疗效进行评估，并判定其预后.