方体定向微创穿刺术治疗高血压脑出血临床分析

赵 军，王 雷，程远驰，王凯民，宋大勇

(1.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200040；2.黄冈市中心医院，湖北 黄冈 438000；3.上海交通大学附属第六人民医院南院，上海 201400 )

在我国，高血压(high blood pressure，HBP)患病率逐年提高，高血压脑出血(hypertensive intrac- erebral hemorrhage，HICH)患者亦随之增多，其发生率约占脑卒中的30%～38%，死亡率较高.手术治疗是HICH最主要的治疗方法，其中方体定向微创穿刺抽吸术是一种简易立体定向术[1]，具有操作简便、低创伤性等诸多优势.本研究主要探讨方体定向微创穿刺术、传统开颅血肿清除术对高血压脑出血的治疗效果.

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2019年10月—2021年10月上海交通大学附属第六人民医院南院收治的50例HICH患者，随机将患者分为对照组(传统开颅组)和研究组(方体定向微创穿刺术)，每组25例.对照组中男19例，女6例，年龄40～82岁，平均(58.4±12.9)岁，出血量为30～70 mL，平均(46.13±4.97)mL.研究组中男17例，女8例，年龄37～84岁，平均(60.2±12.5)岁，出血量为30～65 mL，平均(45.02±5.23)mL.所有一般资料两组比较差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性.研究内容经医院伦理委员会审核通过(2021JXS02)，术前与患者家属均签署病情告知书及手术同意书.

纳入标准：两组患者诊断依据均符合高血压脑出血的标准[2]，且出血量>30 mL.

排除标准：颅内动脉瘤、脑血管动静脉畸形患者；凝血功能异常及严重器官功能衰竭患者.

1.2 方 法

对照组患者行开颅血肿清除术：患者全麻插管后依据术前CT检查确定脑内血肿位置，行额颞顶或颞顶骨瓣开颅术；将硬膜打开，在直视下将脑内血肿清除干净，电凝止血后在血肿腔置入引流管引流，随后逐层关颅；术后予止血、脱水、降颅压、营养支持等积极治疗.

研究组患者行方体定向微创穿刺术：根据患者头颅CT确定血肿位置，以血肿最大层面作为穿刺点，基于头皮穿刺处相距血肿中心的长度定位颅内穿刺方向，并确定深度.患者全麻插管后将头皮切开长约3 cm，颅骨钻孔，根据术前设计路径将引流管插入血肿腔，用5 mL注射针筒负压慢慢抽吸，抽出暗红色的血凝块，待抽吸脑血肿量的70%～80%后，血肿腔内用生理盐水缓慢冲洗，待引流液变成淡红色再固定引流管并接外引流装置.手术后控制血压，术后次日复查头颅CT，参考血肿残余量，注射3～5万U尿激酶，并关闭引流管2 h后再打开，1～2次/d.残存血肿在10 mL以下时拔除引流管.

1.3 观察指标

两组患者手术时间、住院天数；术后发生并发症状况；院外随访3个月，比较两组GOS评分.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者临床指标

与对照组比较，研究组手术和住院时间明显减少(P<0.05).见表1.

表1 两组患者手术时间和住院时间

2.2 两组患者术后并发症

研究组并发症发生率为16%，低于对照组(56%)，差异具有统计学意义(P<0.05).见表2.

表2 两组患者术后并发症

2.3 两组患者GOS评分

随访3个月，与对照组比较，研究组患者GOS评分在预后上具有优势.见表3.

表3 两组患者GOS评分

3 讨 论

HICH又称出血性脑卒中，为临床上发生率较高的一种疾病.患者长期高血压可使颅内小动脉发生病理改变，如动脉粥样硬化、管壁玻璃样变或形成微小动脉瘤等，在情绪激动或过度劳累等诱因下可导致血压突然升高而引起小动脉破裂出血.脑出血好发部位为大脑半球，尤其是基底节区，其次为小脑和脑干等位置.高血压脑出血可在短时间内导致脑组织的不可逆损伤，引起意识障碍，出现偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍等严重后果，此病发病急，病情重，死亡率及致残率均较高[3-5].高血压脑出血常用的治疗方式为手术减压，虽有研究[6-7]提示行药物保守治疗可有一定临床效果，但是在治疗中发现脑内血肿自行吸收时间相对较长，可导致相对严重的并发症，进而影响患者的预后，因此，及时将血肿清除，解除神经压迫，降低脑压，使脑部血液循环、血流灌注皆获得纠正，尽量避免脑组织发生继发性损伤，这对降低脑出血的死亡率具有重要意义.

目前，治疗脑出血的手术主要为传统开颅血肿清除术、微创术.传统开颅手术虽然可以达到明显的治疗效果，但由于手术用时较长、创伤大，开骨窗对患者神经功能也有一定的损伤，且脑组织过度暴露会引发颅内感染风险，影响手术的安全性[8].近年来，伴随着医疗技术的不断发展和进步，开展神经内镜辅助下脑内血肿清除术逐步展开，该操作切口小，在神经内镜直视下能够充分清除深部脑内血肿，减少手术时长，并发症少，预后良好.然此疗法也存在不足，包括内镜操作难度较大、需要花费较长的训练时间、手术术野窄等，不便于基层医院普遍开展.而在微创理念与技术不断发展下，应用立体定向微创穿刺引流术逐渐成为治疗脑出血的重要手术方式.方体定向微创穿刺引流术是一种有效的治疗脑出血方法，具有低创伤性的特点，术前准备简捷，手术用时少，利于操作及推广[9]，更适于基层医院开展.通过术前头颅CT定位确定颅内血肿位置、直径等，可准确选择血肿穿刺平面、头皮穿刺点及穿刺方向、路径，有助于提升置管效果，术中缓慢置管抽吸及术后辅以尿激酶引流，可以达到清除脑内血肿的目的，治疗效果较好.术后患者再辅以有效的康复及功能训练，可逐渐恢复自理能力，从而改善生活质量[10].本研究结果显示：研究组患者出院后随访3个月，GOS评分4～5分的患者占76%，优于对照组(44%).

综上所述，高血压脑出血采用传统开颅手术治疗对脑组织及神经损伤相对较大，且手术时间较长，易引起颅内感染等并发症，而采用方体定向微创穿刺抽吸术可发挥微创治疗优势，临床治疗效果佳，并且还利于患者恢复，值得临床推广使用.