反Allen试验在经同侧桡动脉二次冠状动脉介入诊疗中的应用

李 银，黎敬锋，汪 菲，孙 阳，张德勤，牛 杰，徐晓飞，朱章进，王 超

近年来，我国冠状动脉介入诊疗迅速发展。经皮穿刺桡动脉途径(transradial access，TRA)较股动脉、肱动脉途径存在诸多优势，已成为包括中国在内的多数国家冠状动脉介入诊疗中首选的血管穿刺途径。我国TRA比例在2015年已到达89.45%，且仍逐年增长[1]。TRA常导致桡动脉闭塞(radial artery occlusion,RAO)或非闭塞性损伤[2]，可直接导致经同侧桡动脉二次冠状动脉介入诊疗中桡动脉穿刺置管困难甚至失败[3]，限制了桡动脉作为二次介入的路径[4]，且会增加局部穿刺相关并发症的发生率，延长手术时间，增加病人痛苦。因此，对桡动脉的术前评估有重要意义。临床实践中常用桡动脉触诊法确认桡动脉的通畅性，鉴于尺、桡动脉循环的解剖特殊性，其准确性较差[5]。Allen试验旨在了解尺动脉的代偿能力，临床研究发现其在冠状动脉介入诊疗中的临床意义有限[6]。部分学者采用多普勒超声及光学相干断层成像等对桡动脉进行评估[7-9]，但设备、技术、费用等多方面原因限制了其在临床中广泛应用。反Allen试验简便易行，且能够较真实地反映桡动脉及侧支循环情况[10]，但其在经同侧桡动脉二次冠状动脉介入诊疗中的应用价值仍不明确。本研究设计反Allen试验应用于经同侧桡动脉二次冠状动脉介入诊疗的术前评估。现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2020年6月在我科经同侧桡动脉二次冠状动脉介入诊疗病人。纳入标准：(1)经同侧桡动脉入径行二次冠状动脉介入诊疗病人；(2)年龄>18岁。排除标准：(1)首次桡动脉穿刺术后严重并发症影响同侧二次手术者；(2)已明确的血管通路扭曲、畸形等无法采用TRA完成手术者；(3)心源性休克及血流动力学不稳定者；(4)术侧拇指有灰指甲或拇指缺失者；(5)合并有严重的精神疾病或意识障碍者；(6)雷诺症及外周血管疾病史；(7)存在造影剂过敏病史；(8)存在术侧肢体动静脉内瘘者；(9)无法追溯首次冠状动脉介入诊疗术中情况；(10)病人拒绝参加本研究。最终纳入统计病人154例，按照反Allen试验结果分为阳性组118例和阴性组36例。所有入组病人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 反Allen试验 由2名有经验的医师在手术当日清晨实施，1人操作，1人计时并记录数据，由2人共同确定结果。具体方法为：病人拟穿刺侧大拇指末节连接脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)探头。由一名医师用双手同时按压病人拟穿刺侧尺、桡动脉，举手过心脏水平后嘱病人反复用力握拳和张开至大鱼际红色消退后嘱病人保持手掌呈放松状态，松开对桡动脉的压迫，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10 s之内迅速变红或恢复正常，记为反Allen试验阳性，若10 s手掌颜色仍为苍白或未恢复至测试前水平，记为反Allen试验阴性。同时记录10 s内SpO2最高值。

1.2.2 桡动脉穿刺 术侧上肢及双侧腹股沟区常规消毒铺巾，手臂取外伸、外展位自然放于托架上，腕部垫沙袋，充分暴露穿刺点，取腕横纹近侧2～3 cm处为穿刺点并尽可能避开上次穿刺部位，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger法置入6F Cordis挠动脉鞘管，经鞘管注入硝酸甘油200 μg及肝素钠3 000 U。桡动脉穿刺成功为穿刺针成功进入桡动脉见回血且顺利置入动脉鞘管，连接有创压力监测装置可见正常的压力波形[11]。穿刺成功率=穿刺成功例数/总例数×100%。桡动脉穿刺时间为术者接触病人腕部皮肤触摸桡动脉开始至桡动脉鞘管置入为止。

1.2.3 临床资料采集 记录病人年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史、糖尿病史、高血压史、高脂血症史、距首次手术时间等，同时追溯病人首次冠状动脉介入诊疗相关情况，包括桡动脉痉挛发生情况、手术时间、术中肝素总用量等。记录经同侧桡动脉二次冠状动脉介入诊疗术中的桡动脉穿刺成功率、穿刺时间及术后桡动脉穿刺点并发症的发生情况。

1.3 统计学方法 采用t检验、χ2检验和ROC曲线分析。

2 结果

2.1 2组病人相关临床资料比较 2组病人年龄、BMI、吸烟人数比例、高血压、糖尿病、高脂血症、距首次手术时间和首次手术中桡动脉痉挛发生情况、手术时间、术中肝素用量差异无统计学意义(P>0.05)，阳性组男性比例高于阴性组(P<0.05)(见表1)。

表12组病人相关临床资料比较[n；百分率(%)]

2.2 2组病人穿刺成功率和穿刺时间比较 阳性组穿刺成功率为98.31%(116/118)，明显高于阴性组的36.11%(13/36)(χ2=78.46，P<0.01)。阳性组116例穿刺成功者的穿刺时间为(6.41±2.48)min，阴性组13例穿刺成功者穿刺时间为(9.92±2.78)min，两者差异有统计学意义(t=4.77，P<0.05)。

2.3 反Allen试验中SpO2对桡动脉穿刺的指导价值 ROC曲线分析显示，SpO2的AUC为0.961(95%CI：0.933～0.990)，同侧桡动脉二次冠状动脉介入诊疗桡动脉穿刺成功的SpO2最佳界值为89.0%，敏感度为87.6%，特异度为96.0%。

2.4 2组病人术后桡动脉穿刺点并发症发生情况比较 2组病人均未出现前臂骨筋膜室综合征、末梢缺血坏死等严重并发症。阳性组术后局部并发症共4例，其中局部血肿1例、局部水疱3例；阴性组术后局部并发症共4例，局部血肿2例、局部水疱2例。2组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=3.34，P>0.05)。

3 讨论

冠状动脉介入诊疗是冠心病诊断的“金标准”，也是治疗的主要手段。早期主要以股动脉为血管入路，但股动脉入路存在病人舒适度低、易出现严重穿刺相关并发症等缺点，随着技术的发展，TRA已经成为中国大部分心脏中心的首选血管入路。

临床上部分病人需要进行二次冠状动脉介入诊疗。常见情况包括血管病变复杂需分次手术、急性心肌梗死非罪犯血管的择期手术、冠状动脉介入治疗后因新发病变或支架内再狭窄需行二次手术、各种原因的冠状动脉造影检查等。临床研究[12-13]已证实了经同侧桡动脉二次冠状动脉介入诊疗的可行性和安全性，但穿刺成功率会随着与首次手术间隔时间的延长而降低[14]。其可能原因主要为RAO的发生及首次术中操作等因素所造成的桡动脉内膜撕裂、夹层、内膜增生等非闭塞性损伤。不论是RAO还是非闭塞性损伤均会降低桡动脉穿刺的成功率，同时延长手术时间，增加病人的痛苦，也会增加局部并发症的发生率。

生理状态下，尺、桡动脉借助掌深弓及掌浅弓相互沟通，血流可经尺动脉通过侧支循环影响桡动脉，即使存在RAO也仍可触及桡动脉搏动，因此仅靠触诊无法准确评估桡动脉的通畅性。传统的Allen试验主要用来评估尺动脉的代偿能力，确保在发生RAO后，手部仍能得到血供而不至发生缺血坏死等严重并发症，也无法对桡动脉的通畅性提供有价值的参考。本研究采用反Allen试验在术前对病人的桡动脉通畅性进行评估，具有无创伤、可重复性、操作简便等优点，且不增加病人的经济负担。依据反Allen试验结果对入组病人分组，基线资料显示阳性组男性病人比例高于阴性组，提示女性病人更易发生RAO及非闭塞性损伤，这与既往报道[15]相符。其原因可能与女性更易发生桡动脉痉挛及女性桡动脉平均直径低于男性有关。本研究中2组病人首次手术中桡动脉痉挛发生率差异无统计学意义，可能与样本量偏小有关。

病人桡动脉的通畅性直接影响术中的穿刺成功率。本研究中阳性组有2例穿刺失败，反Allen试验阴性有23例穿刺失败，均重新更换其他部位穿刺并成功完成手术。本研究中，阳性组穿刺成功率(116/118，98.31%)明显高于阴性组(13/36，36.11%)，穿刺时间亦短于对照组。提示术前依据反Allen试验结果选择合适穿刺部位可进一步提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，具有一定的临床意义。另外，其也可能对减少桡动脉穿刺相关并发症有积极临床意义，但本研究中2组并发症发生率差异无统计学意义,可能与样本量偏少有一定关系。

根据手掌部位解剖学特点，大拇指的大部分血供来自桡动脉，小部分来自尺动脉的侧支供应，所以反Allen试验中当尺动脉压迫时，通过大拇指所测得的SpO2值能在一定程度上反映桡动脉的通常性。本研究中借助SpO2对反Allen试验结果进行进一步定量分析，发现桡动脉穿刺成功的SpO2最佳界值为89.0%，AUC为0.961，敏感度为87.6%，特异度为96.0%。以89.0%为SpO2界值对进一步指导穿刺部位的选择、提高穿刺成功率、减轻病人痛苦等具有一定临床意义。

既往研究显示，采用不同的穿刺鞘管[16]、局麻药物配置[17]、穿刺体位[18]等均会对穿刺成功率产生影响，本研究中，未对上述因素进行多因素分析，有待进一步研究。另外，本研究样本量偏小，存在一定的偏倚，尚需更多高质量的研究进一步证实。

综上所述，反Allen试验在经同侧桡动脉二次冠状动脉介入诊疗中具有一定的指导价值。反Allen试验的定性及定量结果对指导穿刺部位的选择、提高穿刺成功率、缩短穿刺时间、减轻病人痛苦等具有一定的临床意义，值得在临床工作中推广应用。