基于SEER数据库的成人神经母细胞瘤临床特征及预后因素研究

张 瑶，杨琛轩，李仕来

神经母细胞瘤(neuroblastoma,NB)是儿科病人最常见的肿瘤之一，占所有儿科恶性肿瘤的8%～10%[1-2]。NB起源于神经嵴祖细胞，通常位于肾上腺或交感神经节，在组织学上归类为胚胎性神经内分泌肿瘤，主要包括神经母细胞瘤和神经节神经母细胞瘤两种病理亚型[3]。NB的临床表现在不同病例中可能存在差异，其治疗和预后取决于多种因素，包括肿瘤的性质、病人基础病情况和诊断年龄[4-5]。成年后发病的NB较为罕见，发病率约为每百万人年0.2例[6]。成人病人的预后通常比儿童病人差，且伴有反复的复发-缓解以及较高的死亡率[7]。多项报道[7-10]指出成人发病的NB对化疗或放疗不敏感，目前尚缺乏NB治疗的靶向治疗。对成人NB的分子研究[11-12]表明，某些驱动基因突变与发病年龄有关，例如ATRX和TERT突变；成人NB还具有染色体异常特征，这可能也与其危险性和侵袭性有关[13]。迄今为止，成人NB还没有被广泛认可的治疗指南或风险预测工具，而针对这一疾病的临床研究也多见于病例报告或病例系列，缺乏基于大规模人群的队列研究。为了进一步探究成人NB的临床以及流行病学特征，我们使用美国SEER数据库中的肿瘤登记信息对成人NB进行了分析研究，该数据库涵盖美国18个地理区域，覆盖全美30%以上的人口，具有较好的代表性[14]。

1 资料与方法

1.1 队列选择和数据采集 通过SEER*Stat程序(版本8.3.8)，利用病种查询功能，从SEER数据库(2018年11月提交版本)中搜寻到所有NB病人的数据。纳入标准：(1)1975-2016年根据WHO分类诊断为NB的病人；(2)所有病人均经ICD-O-3病理学标准确诊；(3)NB是病人的唯一原发肿瘤。排除标准：(1)随访或死因信息未录入的病人；(2)确诊后生存时间不足1个月的病人。根据纳入标准，从数据库中提取到4 664条条目，根据排除标准筛选条目后，共纳入4 561例病人。成人组和青少年组的分组标准为确诊年龄≥19岁。纳入统计分析的临床特征包括性别、年龄、种族、原发部位、肿瘤分级、组织学亚型、是否行手术治疗、是否行化疗、是否行放射治疗、淋巴微浸润、淋巴结转移、远端转移。总生存时间(OS)定义为从诊断到死亡或失访日期的时间，肿瘤特异性生存时间(CSS)定义为从确诊到因NB死亡日期的时间。

1.2 统计学方法 采用χ2检验、生存分析(采用Kaplan-Meier分析和Cox比例风险回归模型法)、模型构建、列线图绘制、ROC曲线绘制和决策曲线分析(DCA)。

2 结果

2.1 成人和青少年NB病人临床特征和生存率 经过纳排标准过滤的4 561例NB病人中，4 368例(95.8%)病人在18岁之前确诊(青少年组)，193例(4.2%)在成年后确诊(成人组)。2组OS和CSS对比显示，青少年组的OS优于成人组(P<0.01)，中位生存时间分别为70个月和31个月(见图1A)；青少年组CSS也优于成人(P<0.01)(见图1B)。进一步分析肿瘤在生存率中的特异性，采用竞争风险模型来计算NB的累积死亡发生率，并将其他死亡原因视为竞争风险。该模型表明，与青少年相比，成人更容易因NB导致死亡(见图1C)。

青少年组和成人组性别构成比、人种构成比差异均无统计学意义(P>0.05)；2组肿瘤分期最常见的均为Ⅲ期，其中青少年组的Ⅲ级病人比例高于成人(P<0.01)，而Ⅱ期比例为成人组高于青少年组(P<0.01)；2组肿瘤原发部位分布，成人病人最常见的原发部位包括脑、腹膜后、软组织、内分泌系统、鼻咽区和颅神经等，而在青少年病人中最常见的部位为内分泌系统、软组织、腹膜后、呼吸系统，其中成人的中枢神经系统、鼻咽和周围神经系统NB发生率均高于青少年组(P<0.01)，青少年NB于软组织和内分泌器官比例高于成人组(P<0.01)。在组织学类型方面，成人病人中神经节NB的比例较高(P<0.01)。2组的手术率差异无统计学意义(P>0.05)，但青少年组接受根治手术的比例较高(P<0.01)。此外，青少年组接受化疗治疗的比例更高(P<0.01)，而接受放射治疗的比例则低于成人(P<0.01)(见表1)。

2.2 成人NB病人的预后影响因素的单变量分析 Cox比例风险回归模型分析结果显示，性别、人种、肿瘤分期、原发灶部位、组织学类型、手术类型、淋巴结情况、化疗和放射治疗情况与OS预后情况的相关性无统计学意义(P>0.05)，成人病人中50岁后发病的病人中死亡风险升高(HR=1.763，P<0.01)，接受手术治疗后可显低病人的死亡率(HR=0.397，P<0.01)。Cox比例风险回归模型分析结果显示，不同原发灶部位对CSS影响具有统计学意义，其中鼻咽部位(HR=0.255,P<0.05)、周围神经系统(HR=0.264，P<0.05)原发肿瘤预后较好；CSS分析中，手术治疗仍然与预后改善相关(HR=0.351，P<0.01)，接受肿瘤根治手术的病人预后则更好(HR=0.356，P<0.05)；组织学类型中，经典NB对应着较差的预后(HR=1.979，P<0.05)；接受化疗的病人普遍预后情况较差(HR=1.572，P<0.05)(见表2)。Kaplan-Meier曲线图显示，Cox模型中具有显著性的预后因素对于成人NB病人均具有较好的危险分层效果(见图2)。

表2 成人发病神经母细胞瘤病人预后因素的单因素分析

表1 成人和青少年NB病人的临床特征的比较[n；百分率(%)]

续表1

2.3 成人NB病人的预后影响因素的多变量分析 对单变量分析中有统计学意义的影响因素进行了多变量Cox回归分析。OS分析表明，在校正混杂后，确诊年龄仍然是一项危险因素(P<0.05)，接受手术治疗则与更好的生存率相关(HR=0.297，P<0.01)。CSS分析与OS分析结果类似，确诊年龄与高预后风险相关，其中40～49岁诊断的病人的风险比最高(HR=2.187，P<0.05)，手术治疗是改善预后的最重要因素(HR=0.341，P<0.01)；原发灶部位也与CSS表现出了相关性，原发于外周神经系统和鼻咽部位的NB病人具有相对较好的预后情况(HR=0.264、0.272，P<0.05)。组织学表现与CSS也具有相关性，其中组织学类型为经典NB的病人预后较组织学类型为神经节NB病人更差。

表3 成人发病NB病人调整预后因素的多因素分析

2.4 构建用于预测癌症特异性生存的列线图 利用CSS的Cox回归结果构建了生存预测列线图(见图3)。通过将不同预后因素产生的积分相加，并通过垂线读出列线图中的参考生存率，可以为某个病人生成预后信息。通过ROC-AUC值对原始数据集和抽样产生的测试集分别进行测试列线图的预测效能。在原始数据集中，5年生存率预测的AUC为0.726，3年生存率预测为0.701；在测试集中，列线图也具有较好的预测效能，其中5年生存率预测的AUC为0.698，3年生存率预测为0.724(见图4A～4B)。校准折线图显示出了列线图预测结果与实际观察结果之间具有良好的一致性(见图4C～4D)。对列线图预测模型进行了DCA曲线分析以确定列线图是否能够在临床决策中提供收益，3年和5年生存预测结果均表明，列线图模型具有净收益增加的特征且阈值概率范围较大，可见其具有良好的临床适用性(见图4E～4F)。

2.5 列线图预测结果可指导高危和低危病人分层 在列线图预测模型的基础上，进一步实现高危-低危病人的危险分层，通过约登指数结果显示列线图分数的最佳cut-off值为178.3。根据该cut-off值对病人进行分类以及Kaplan-Meier图分析显示，该划分指标可以显著区分出具有明显预后差异的2组病人(见图5)。

3 讨论

成年后发病的NB十分罕见，在全球范围内的患病率和发病率都较低[13]。本研究使用来自SEER数据库的大型队列，筛选出了193例成人发病的NB病人和4 368例青少年NB病人，通过统计分析解析了这一疾病的流行病学特征。既往的研究调查估计所有NB病人中，成人占比约为5%[15]，本研究表明SEER队列中成人病人的比例为4.2%，与既往的估计呈现较好的吻合。大多数病例报道中，成人NB病人的确诊年龄都在40岁左右[16]，本研究分析亦表明研究人群中确诊的中位年龄37岁，提示本研究所设计的人群具有较好的代表性。通过OS和CSS生存分析，我们进一步证实了既往观念中成人NB较差的临床结局[10,17-18]。值得注意的是，在竞争风险模型，我们发现青少年病人的全因死亡率中，肿瘤相关死亡占比较少，而肿瘤以外的原因(心血管疾病、败血症、自杀等)是导致青少年NB病人死亡的重要因素[19]。然而，成年病人中，由于肿瘤导致的死亡是该病人群体最主要的死亡因素。这一发现提示在临床NB的治疗过程中，对于成年病人需更多关注原发病缓解情况，而对于青少年病人还应考虑合并症、心理咨询等其他因素。

在临床特征分析中，我们发现成人和青少年组在确诊时最常见的肿瘤分期均为Ⅲ期(低分化)，但2组却具有不同的临床转归，这提示肿瘤分化程度可能不是成人预后恶化的影响因素，具有相似分化的NB在成人和青少年中可能受到其他分子或遗传因素的调控从而出现迥然不同的临床表现[11]。成人组和青少年组病人之间最主要的临床特征区别体现在原发灶部位上：青少年病人最常见的原发部位是内分泌系统，尤其是肾上腺NB，这一疾病目前可以通过腹腔镜或机器人手术较为安全地完成切除手术[20]。相比之下，成人病人最常见的原发部位是中枢神经系统，这一发病部位通常意味着较高的手术难度和化疗敏感性，因此相对意味着较为不利的临床结局。值得注意的是，有相当大比例的青少年NB病人肿瘤原发于呼吸系统，而这种原发部位在成年病人中很少见，但呼吸系统NB与临床预后的相关性仍有待进一步研究。此外，分析还表明，尽管2个年龄组接受手术的病人比例接近，但青少年组中有更多的病人接受根治性切除手术，而成人组则更多接受姑息性切除手术，这也与先前原发部位的结果相吻合，由于原发部位位置的性质和手术的复杂导致青少年组病人具有更好的手术条件。在化疗方面，青少年接受化疗比例较高但接受放疗比例较低，成人组则刚好相反。根据目前NB的临床治疗经验，放疗多适用于手术后复发或姑息性切除后的病人，而化疗则更适用于中低风险病人，这一结果也提示成人组往往由于原发部位和肿瘤大小而失去了接受治愈性疗法的机会。

根据以上结果，我们对成人病人群体进行了单变量和多变量Cox回归分析探索影响预后的主要因素。我们发现年龄、是否接受手术是成年NB病人OS的重要影响因素，而年龄、是否接受手术、原发部位以及组织学类型则是CSS的重要影响因素。手术是治疗成人发病的NB的最有效方法，接受手术这一因素在OS和CSS分析中均显示出了较低的风险比，然而化疗和放疗与预后则未体现出明确的相关性，这可能是因为接受放疗和化疗的病人包括术后辅助和晚期肿瘤维持性治疗病人[21-22]，因此相应的人群具有较高的异质性和混杂因素从而影响了统计分析结果[9,12,23-24]。此外，一些在SEER注册设施外接受化疗或放疗的病人治疗信息未被录入在数据库内，这也可能导致分析结果不准确。有关肿瘤原发灶的Cox分析显示，位于鼻咽部分以及外周神经的NB预后较好，这可能是因为当前耳鼻喉外科手术具有较为成熟的内窥镜切除技术从而实现了对这些部位肿瘤的良好局部控制[16,25-26]。此外，组织学类型与临床结局之间也存在较高相关性，其中经典NB预后较差，这与之前的指南一致[27]。

在Cox回归分析的基础上，我们提出并构建了一种临床实用的列线图工具，通过列线图评分可以初步预测成人NB病人的3年和5年生存率。此外，验证表明列线图中的评分系统还可用于病人的风险分层，区分出的高风险和低风险病人在预后情况上具有显著不同。目前，多项针对NB病人的免疫治疗以及细胞死亡诱导疗法正在开展当中[22,28-29]，未来的研究和临床试验亦可以利用本研究提出的列线图和分层策略作为招募高危病人的潜在标准。

最后，本研究也存在一定的局限性：由于研究所涉及的人群时间跨度较大，在数据录入期间由于临床指南、医疗技术的变化可能会为所研究的人群带来一定的统计偏倚。此外，尽管采取了数据过滤和特征筛选等处理方法，但数据库中仍存在较多非完全随机缺失的条目，这一类条目也可能导致分析结果出现偏差。最后，尽管SEER计划覆盖了庞大的人口基数，但成人发病的NB病人仍然是其中一个相当小的群体，较小的样本量也可能对本研究的统计效能产生一定的影响。

综上所述，由于成人NB的低发病率低，目前的大规模队列研究十分稀缺，对这种疾病的临床特征也所知甚少。本研究首次通过大样本量人群研究，对成人NB的临床特征以及预后特征因素进行了刻画和分析，为后续进一步深入理解这一罕见疾病做出了探索性的贡献。