基于CT 平扫影像学表现及血肿体积评估脑出血血肿扩大的影响因素分析

蔡 霞，唐 辉，程 文，李 黎

南充市中心医院重症医学科，四川 南充 637000

脑出血是临床上最难治愈及最致命的脑卒中类型，其死亡率高达25%～50%［1-2］。脑出血发生后，约1/3患者会在最初几小时内发生血肿扩大，血肿体积超过基础血肿量的6 mL即为血肿扩大，是导致病情恶化及预后不良的主要因素之一［3-4］。早期快速预测脑出血患者是否发生血肿扩大具有重要的临床价值。CT脑血管成像是临床诊断脑血管疾病的主要技术，但因检查费用昂贵，对操作者要求极高，且不适用于造影剂过敏及肾功能不全患者，使CT脑血管成像技术在多数医院并非常规检查手段［5］。CT平扫是目前大部分医院首选的影像学检查手段，其操作简便，无需造影剂，且扫描的脑出血征象较多，包括混杂征、分叶征、黑洞征、岛征等，均可能作为评价脑出血患者病情转归的依据［6-7］。研究表明，基于CT平扫的征象是早期血肿扩大的独立危险因素［8］；也有研究得出CT平扫岛征和黑洞征可辅助临床预测原发性脑出血早期血肿扩大，且联合两征象的预测效能更好［9］。但CT平扫获得的参数众多，既往研究多以扫描征象评估血肿扩大，很少与其他参数联合预测，因此可能存在误诊、漏诊的现象。初始血肿体积变化对脑出血患者的诊疗具有重要意义。研究表明，与最初血肿量30 mL以上患者相比，血肿量低于20 mL患者的血肿扩大机率较小，提示初始血肿体积对血肿扩大的预测价值［10］。CT扫描征象联合初始血肿体积对评价血肿扩大可能发挥潜在的临床价值。既往研究表明，混杂征、分叶征、黑洞征、血肿形态不规则、初诊血肿体积等CT征象及定量参数与血肿增大及软化灶形成关系密切［11］，但该结论并未达到广泛证实，仍需要进一步研究。本研究重点探究了CT平扫征象联合初始血肿体积对脑出血患者血肿扩大的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月～2022年1月于本院接受CT平扫影像学检查的脑出血患者未研究对象。纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南(2019)》［12］诊断标准；年龄18岁以上；急性出血6 h内完成首次CT平扫；临床资料及影像学检查结果完整者；CT平扫均为单一征象。排除标准：脑动脉瘤、脑血管畸形者；创伤性脑损伤者；继发性脑出血者；脑梗死后出血转化者；CT影像严重伪影者；发病前抗凝治疗者；妊娠或哺乳期妇女。依据上述标准纳入80例患者，依据是否发生血肿扩大将其分为血肿扩大组（n=32）和非血肿扩大组（n=48）。血肿扩大组男20例，女12例，年龄26～70（48.15±11.15）岁；脑出血部位：脑叶8例，基底核区14例，丘脑10例。非血肿扩大组男28例，女20例，年龄28～71（49.05±11.20）岁；脑出血部位：脑叶15例，基底核区20例，丘脑13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。本研究通过单位医学伦理委员会审查。

1.2 扫描方法

患者入院后采用飞利浦Ingenuity Core 128层螺旋CT机进行CT平扫，参数设定为：管电压120 kV，管电流200 mA，螺距1.0，层厚1.0 mm，矩阵512×512。患者取仰卧位，扫描范围从第2颈椎至头顶部。扫描完成后利用CT处理工作站对扫描图像进行冠状位、矢状位图像重建，输出图像数据由2名资深医师对扫描图像进行阅片，重点观察患者脑出血征象，并计算血肿体积。

1.3 血肿扩大判定标准［13］

复查CT血肿量较首次CT增加6 mL以上或体积增加33%以上为早期血肿扩大。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较行卡方检验；采用单一征象、血肿体积与脑出血患者血肿扩大的相关性，以ROC曲线分析CT平扫影像学征象、血肿体积评估血肿扩大的价值。赋值说明：以年龄（≥60岁=0，＜60岁=1）、性别（男=0，女=1）、破入脑室（是=0，否=1）、岛征（有=0，无=1）、混杂征（有=0，无=1）、黑洞征（有=0，无=1）、血肿体积为自变量，以是否发生血肿扩大为因变量（发生=0，未发生=1）进行Logistic多因素回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑出血患者CT平扫的影像学表现

患者1左侧丘脑出血约7 mL，基底节区可见团片状高密度影，边界尚清，密度均匀；患者2右侧丘脑出血约5 mL，右侧脑室受压变窄，右侧脑沟较对侧变窄；患者3右侧丘脑出血破入脑沟，血肿量约15 mL，周围可见环形低密度影（图1）。

图1 脑出血患者CT平扫影像学表现Fig.1 Imaging manifestations of CT scan in patients with cerebral hemorrhage.

2.2 血肿扩大组及非血肿扩大组的征象及血肿体积比较

血肿扩大组的“岛征”、“混杂征”、“黑洞征”占比均高于非血肿扩大组；血肿扩大组的血肿扩大体积高于非血肿扩大组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 血肿扩大组及非血肿扩大组的征象及血肿体积比较Tab.1 Comparison of signs and hematoma volume between hematoma enlargement group and non hematoma enlargement group

2.3 CT平扫影像学征象及血肿体积与血肿扩大的相关性

Spearman 相关性分析结果显示，“岛征”、“黑洞征”、“混杂征”、血肿体积均与血肿扩大呈正相关（r=0.423、0.456、0.427、0.516，P＜0.05）。

2.4 CT平扫影像学征象、血肿体积对血肿扩大的评估价值分析

ROC曲线分析显示，“岛征”、“黑洞征”、“混杂征”、血肿体积单独及联合检测评估血肿扩大的曲线下面积分别为0.677、0.729、0.641、0.773、0.934，敏感度分别为50.0%、62.5%、40.6%、78.1%、87.5%，特异性分别为85.4%、83.3%、87.5%、79.1%、89.6%（P＜0.05，表2、图1）。

表2 CT平扫影像学征象、血肿体积对血肿扩大的评估价值分析Tab.2 Analysis of evaluation value of CT plain scan imaging signs and hematoma volume on hematoma enlargement

图2 CT 平扫影像学征象、血肿体积及联合检测评估血肿扩大的ROC曲线Fig.2 ROC curve of CT plain scan imaging signs,hematoma volume and combined detection to evaluate hematoma enlargement.

2.5 影响血肿扩大的独立危险因素分析

结果显示，岛征、混杂征、黑洞征、血肿体积是发生血肿扩大的独立危险因素（P＜0.05，表3）。

表3 影响血肿扩大的独立危险因素分析Tab.3 Analysis of independent risk factors affecting hematoma enlargement

3 讨论

脑出血会在短时间内继发血肿扩大，血肿扩大会进一步加重神经功能损伤，是导致患者不良预后甚至死亡的主要原因之一［14-16］。本研究中，血肿扩大组的血肿体积明显大于非血肿扩大组，提示血肿体积增大可能会增加血肿扩大的风险。有学者通过探究急性脑出血患者超急性期血肿扩大速率与预后不良的相关性，结果血肿扩大速率是影响早期神经功能恶化的重要因素［17］。有学者探究了超急性期血肿扩大速度对脑出血血肿扩大的预测价值，研究显示血肿扩大速度对血肿扩大有一定预测价值［18］。上述结论均与本研究存在一定的相似性，但本研究进一步分析了CT平扫血肿征象对脑出血血肿扩大的评估价值，结果显示血肿扩大组出现“岛征”、“混杂征”、“黑洞征”的占比显著高于非血肿扩大组，提示“岛征”、“混杂征”、“黑洞征”等单一征象及血肿体积可能会增加血肿扩大的风险，部分结果证实了文献[11]的结果，但可能受研究对象的限制，该研究组并未得出“分叶征”影响血肿扩大的结论。有研究表明，CT“漩涡征”与脑出血血肿扩大相关［19］；也有研究表明，“岛征”、“混合征”均为自发性脑出血患者血肿早期扩大的独立预测因素［20］，这与本研究部分结果一致。也有研究表明“岛征”是脑出血患者早期血肿扩大的预测因子［21］；研究组表明，“混杂征”对血肿扩大具有一定的预测价值［22］。上述研究均表明CT平扫征象与早期血肿扩大存在密切的关系，但征象均较单一。

本研究进一步相关性分析显示，“岛征”、“黑洞征”、“混杂征”、血肿体积与脑出血患者血肿扩大呈正相关，说明早期CT平扫出现“岛征”、“黑洞征”、“混杂征”等征象的患者，其血肿扩大发生风险较高；且早期血肿体积越大，出现血肿扩大的风险越高。ROC曲线分析结果显示，“岛征”、“黑洞征”、“混杂征”联合血肿体积评估血肿扩大的AUC 为0.934，敏感度为87.5%，特异性为89.6%，均高于单一征象及血肿体积，说明CT平扫征象及血肿体积对血肿扩大具有一定的评估价值，且联合评估价值更高，提示临床可通过早期CT平扫征象联合血肿体积测定对血肿扩大做出判断。进一步Logistic多因素回归分析显示，岛征、混杂征、黑洞征、血肿体积是发生血肿扩大的独立危险因素，与既往研究［23］结论相符。可能由于血肿体积越大，脑血管组织自愈力越弱，越容易发生血肿扩大；“岛征”可能由破裂血管出血引起，当血肿不断扩大时可能损害邻近小动脉，从而引起血肿扩大；“黑洞征”、“混杂征”为血肿密度不均所引起。因此，“岛征”、“黑洞征”、“混杂征”、血肿体积是影响血肿扩大的独立危险因素。

综上所述，CT平扫征象、血肿体积与脑出血患者血肿扩大关系密切，是影响早期血肿扩大的独立危险因素，对早期血肿扩大早期具有一定的评估价值，且联合评估的效能更佳。但本研究属回顾性研究，样本数量有限，对于除“岛征”、“黑洞征”、“混杂征”以外的其他征象资料收集不全，不能进一步研究其对血肿扩大的临床价值，后期尚需大样本、多中心的深入研究。