脊柱内镜下减压融合内固定术治疗腰椎管狭窄症的疗效

赖伟强，黄煜智，黎 旭，郑少伟，尹知训，孙春汉

1惠州市第一人民医院脊柱外科，广东 惠州 516000；2广东医科大学第二临床医学院，广东 东莞 523109；3广州医科大学附属第一医院脊柱外科，广东 广州 510000

腰椎管狭窄症是影响人们生活质量的多发疾病，传统手术创伤大，效果不满意［1］。随着脊柱内镜器械不断改进和医生手术技术提高，这种进步为全内镜下直接椎管减压提供了可能［2］。全脊柱内镜下椎管减压、椎间融合术是随着内镜技术进步新出现的手术方式，其特点为创伤极小，出血少，患者恢复快，满意度好，对于脊柱退行性疾病是一种有效的手术方式［3-5］。目前国内外腰椎管狭窄症的治疗方式仍以传统的后路切开减压融合内固定术为主流。我国全脊柱内镜手术开展较晚，普及程度不高，虽然也有研究报道，但病例数较少，缺乏前瞻性研究观察结果［6-7］。目前，国内大部分地区使用这种技术仍处于空白阶段，疗效情况有待研究观察。本研究拟观察脊柱内镜下椎管减压、腰椎间融合、经皮椎弓根钉术治疗腰椎管狭窄症的疗效，探索内镜下该疾病新的诊疗手段及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性连续纳入2019年9月～2021年9月我院腰椎管狭窄症患者50例。纳入标准：CT及MRI证实是腰椎椎管狭窄，根据腰椎椎管狭窄分型标准，中央型以中央椎管狭窄为主，周围型以神经根管、侧隐窝或椎间孔狭窄为主，混合型为中央椎管与神经根管、侧隐窝或椎间孔狭窄同时存在；年龄35～75岁；经3月非手术治疗，症状重，生活质量明显降低，手术指征明确；无严重心脑血管疾病、糖尿病等手术禁忌证；患者和（或）其家属签署相关知情同意书。排除标准：合并严重心脑血管疾病或其他手术禁忌证；症状较轻，暂时达不到手术标准；患者有腰部感染、肿瘤等疾病；既往有腰部手术史；存在全身情况其他情况不能耐受手术。

50例患者中，男性23例，女性27例，年龄61.46±3.88岁。将患者随机分为观察组和对照组，25例/组，观察组行全脊柱内镜手术，对照组行传统手术。两组性别、年龄、手术节段、分型等资料的差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究已通过医院伦理学批准。

表1 两组一般资料对比Tab.1 Baseline data comparison between groups(n=25)

1.2 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间（术后至出院）、并发症、手术切口疼痛视觉模拟评分（VAS）（术后24、48、72 h），采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评定两组患者术前、术后3 月、12 月的日常生活能力。

1.3 统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件对所有数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组手术时间少于对照组（P＜0.05），两组患者术中出血量、住院时间、并发症发生率的差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。观察组1例硬膜囊轻微撕裂，术后出现头痛、手术切口渗液，术后予以俯卧位，术后3 d切口无明显渗液，未予以修补。1例患侧下肢感觉异常，与操作过程中工作套管挤压及射频刺激有关，术后3 d恢复正常。对照组1例术中硬脊膜轻微撕裂，术后出现头痛，未予以修补，常规留置引流处理，1周后好转。1例术后短暂患侧下肢感觉异常，术后3 d恢复正常。典型病例（图1～2）。

图1 两组典型腰椎椎管狭窄症患者手术前后影像学表现Fig.1 Imaging examinations before and after surgery in two groups of typical lumbar spinal stenosis patients.

表2 术中临床指标比较Tab.2 Intraoperative clinical indicators comparison(n=25,Mean±SD)

2.2 两组患者术后VAS评分及ODI比较

两组患者术后24、48、72 h VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后3月、12月ODI均较术前改善，且组间差异有统计学意义（P＜0.001，表3）。

表3 术后VAS评分及ODI比较Tab.3 Comparison of VAS and ODI between two groups of patients(n=25,Mean±SD)

图2 腰椎椎管狭窄症患者手术前后影像学检查（观察组典型病例）Fig.2 Imaging examinations before and after surgery in patients with lumbar spinal stenosis(typical cases in observation group).

2.3 两组患者融合节段Cobb角变化及融合率观察

两组患者术后3月或12月融合节段Cobb角变化、术后12月融合率差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。实验组并发症发生率为8%（2/25），对照组并发症发生率为12%（3/25），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组患者术后影像学评价结果的比较Tab.4 Comparison of postoperative imaging evaluation results between two groups of patients(n=25)

3 讨论

腰椎管狭窄症是中老年人常见病多发病，临床表现为反复下腰痛、伴或不伴有下肢放射状的麻木、疼痛、乏力、间歇性跛行，长期严重影响着人们的生活质量［8-9］。传统治疗采用开放性的腰椎减压融合技术［10］，但由于切除范围广而产生了诸多缺陷，比如术中失血量大、术后感染的发生、延长的住院时间以及术后疼痛［11］。开放性减压手术的诸多缺陷促使我们急需探索新的更微创的治疗方式，而脊柱内镜的出现使脊柱内镜下减压融合内固定术治疗椎管狭窄症成为可能。

脊柱内镜技术既往的主要适应证是软性的椎间盘突出，随着手术技巧的提高、光学系统的改进，经皮内镜技术的适应证在不断拓展［12-16］。本研究所采用的全脊柱内镜技术，它极大地拓展了手术医生的视野（20°～90°），从而实现既往被认为内镜技术难以操作的部位，如关节下区域、远外侧区和椎间孔区的内镜操作［17-18］，同时一个通道是内镜通道，用于术野的观察，另一个通道为操作通道，可以使用常规手术器械进行操作［19］。目前，以这种方式治疗椎管狭窄症的报道仍然较少，其普及性仍然较低。与传统开放性手术相比，本研究术式的这种进步为全内镜下椎管减压、椎间融合术成为一种新的可能的治疗首选。

研究报道，单侧双通道内镜下单侧椎板切除双侧减压技术对腰椎管狭窄症患者的腰椎中央椎管狭窄和双侧侧隐窝狭窄能够实现充分的减压，早期随访临床效果确切，且安全性亦较高［6］。本研究结果与其结果类似，但既往研究为回顾性研究，并且缺乏对照组。有学者观察了单侧双通道内镜治疗双节段腰椎管狭窄症的手术技术和初步临床效果，研究显示单侧双通道内镜技术是治疗双节段腰椎管狭窄症的有效方法［7］。但其病例数只有8例，且为回顾性研究。我们的前瞻性研究结果显示：在手术时间上，术中出血量、住院时间上观察组优于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。国外研究亦表明，该技术与显微镜下椎管减压术疗效相当，但在术中出血、住院时间等方面更具有优势［20-22］。其原因可能是观察组的手术方式更有助于减压操作的实施，为更高效、快速及精准地完成手术提供有利条件，进而缩短了手术时间，因此创伤较小，出血量也少。而开放性手术因为存在一定创作性，且减压时可能触及关节突关节，术中为了预防其出现水肿和轻度不稳导致神经刺激症状，所以适当延长了卧床时间，住院时间也稍有延长。虽然两组患者术后3月和12月融合节段Cobb角变化、术后12月融合率差异无统计学意义（P＞0.05），说明在此方面两组效果一致，但两组患者术后24、48、72 h VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后3月、12月随访ODI评分较术前改善（P＜0.05），且组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明采用全内镜手术操作患者术后疼痛较对照组有所减轻，关节功能亦康复得更好。此结果与国外文献研究一致，显微镜下腰椎管减压术具有出血量少、住院时间短等优势；同时显微镜的放大作用可以使术野更加清晰，有利于减少血管神经等的损伤［23-24］。因此，与传统手术相比，全内镜手术操作视野稳定，手术时间更短、工作效率较高、出血量少、并发症少、恢复快。但本研究两组患者病例数较少，随访时间短，因此仍需长时间、大样本数据进行验证。

综上所述，脊柱内镜下椎管减压、腰椎间融合、经皮椎弓根钉术治疗腰椎管狭窄症的治疗效果明显优于传统手术，值得推广。