富血小板血浆联合自体脂肪在面部应用疗效及安全性的Meta 分析

王恒，张来鑫，张家瑞，王伟，姚程，郭万厚

(华北理工大学附属医院整形外科，河北 唐山，063000)

面部皮肤弹性下降、皮下脂肪含量降低、深层软组织松弛以及颅骨容量缺失等，导致了人们的颜面部老化问题诸如额颞部凹陷以及额纹增多等[1]。自体脂肪因其生物相容性好，取材方便，效果真实自然等优点，已逐渐成为面部年轻化微创手术的理想材料。[2‐4]。然而，单独的自体脂肪移植仍面临很多挑战，诸如术后脂肪成活率不稳定等[5]。为了解决这些问题，自体脂肪的添加物如富血小板血浆（PRP）、脂肪来源血管基质成分（SVF ）以及脂肪来源干细胞（ADSCs ）等已被应用于面部年轻化手术中。相比较于SVF、ADSC等，PRP 具有制备难度低，可操作性强，手术时间短的优势[6,7]。在面部脂肪移植手术中，PRP 是被推荐使用的辅助脂肪移植添加物[8]。但目前PRP 联合自体脂肪是否可以提高脂肪移植成活率，以及两者联合是否会取得更好的临床疗效并降低术后并发症，仍存在一定的争议[6,9‐12]。本文收集现已发表的富血小板联合自体脂肪在面部年轻化应用的随机对照实验进行Meta 分析，旨在为其在临床的广泛应用提供循证医学的证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索如下中英文数据库：中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知识资源总库（CNKI ）、万方数据库（Wanfang ）、Pubmed、Embase、Cochrane Library 等数据库，检索范围为2000年7月以来至2022年7月发表的所有文献，中文数据库采用关键词检索，关键词为“富血小板血浆”、“自体脂肪“、”“面部”，外文数据库采用主题词和自由词结合的方式检索，以PubMed 为例，检索策略如下：#1 (platelet rich plasma[Title/Abstract] or PRP[Title/Abstract]；#2 (lipofilling[Title/Abstract] or lipograft[Title/Abstract] or lipotranfer [Title/Abstract]or fat graft[Title/Abstract] or fat transplantation[Title/Abstract]) ；#3 (face*[Title/Abstract] or facial[Title/Abstract]) ；#4 (#1 and #2 and #3)。

1.2 纳入标准

①研究类型：全部为随机对照实验。②干预措施：观察组用富血小板血浆联合自体脂肪，对照组单独用自体脂肪。③结局指标：临床有效率、患者满意度、术后并发症发病率。④研究对象：面部凹陷（包括颞部、颧部、额部、颊部等）或面部皱纹（额纹等）。

1.3 排除标准

①综述、书信会议。②非随机对照实验。③与研究主题不相符。④不能提取研究的结局指标。

1.4 文献资料提取

由2名研究者独立进行文献的筛查，对纳入的研究进行交叉核对，如遇取舍意见不一致时需共同讨论或向相关专家咨询，最终提取以下文献资料：作者、发表年份、样本量、年龄、干预措施、随访时间、结局指标等。

1.5 文献质量评价

采用Cochrane 协作组的评价工具，对纳入的文献进行质量评价，评价的内容包括：①随机序列生成。②分配方案隐藏。③盲法。④结局数据完整。⑤选择性报告。⑥其他偏倚来源。对每一项评价内容做出“高风险”、“低风险”、“不清楚”的判断。

1.6 统计学方法

采用Review Manager5.4软件进行Meta分析。选择比值比（OR）及其95%可信区间（CI）作为统计效应量。对纳入的研究进行异质性检验，若I2＜30%，P＞0.0 5,则异质性较小，可采用固定效应模型进行分析。若I2≥30%，P≤0.05，则异质性较大，采用随机效应模型，并进行亚组分析，分析其异质性的来源。最后用漏斗图对发表偏倚进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过中英文数据库共检索文献234篇，CBM 44篇，CNKI 36篇、万方64篇、Pubmed 41篇，Embase 43篇、Cochrane Library 6篇，其中重复文献116篇，阅读标题和摘要剔除文献73篇，阅读全文再次剔除文献34篇，最终纳入文献11篇。具体流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 文献质量评价

图2-A 文献质量评价图

图2B 文献质量评价图

对纳入的11篇随机对照实验[13‐23]，根据Cochrane评估风险工具，对文献质量进行评价。7篇文献描述了随机分配的方法，其余均未提及，8篇文献未提及盲法，其余均不清楚，11篇文献分配方案是否隐蔽均不清楚，所有结局指标均完整，均不存在选择性报告及其他偏倚。文献质量评价结果详见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 有效率 共纳入8篇文献[13‐16,18,20‐22]，分析治疗后有效率的数据，并进行异质性检验（I2=0%，P=1.00），各研究之间不存在异质性，采用固定效应模型进行meta分析。Meta 分析结果显示，对照组的治疗后有效率高于观察组，差异有统计学意义[OR=7.36,95%CI(3.76,14.18),P=0.00001]。见图3。

图3 两组有效率的森林图

2.4.2 满意率 共纳入7篇文献[15‐17,19,20,22,23]，分析治疗后患者满意度的数据，并进行异质性检验（I2=0%，P=0.98），各研究之间不存在异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。Meta 分析结果显示，对照组的治疗后患者满意度高于观察组，差异有统计学意义[OR=7.36,95%CI(3.76,14.18),P=0.00001]。见图4。

图4 两组满意度的森林图

2.4.3 并发症发生率 共纳入4篇文献[13,14,16,21]，分析治疗后的有效率数据，并进行异质性检验（I2=0%，P=1.00），各研究之间不存在异质性，采用固定效应模型进行meta分析。Meta 分析结果显示，对照组的治疗后并发症发生率低于观察组，差异有统计学意义[OR=6.01,95%CI(2.92,12.38),P=0.00001]。见图5。

图5 两组并发症发生率的森林图

2.5 发表偏倚检验

对纳入文献的有效率这一结局指标进行发表偏倚检验，绘制倒漏斗图，漏两侧对称，结果表明这一结局指标在研究间不存在发表偏倚。见图6。

图6 两组有效率的倒漏斗图

3 讨论

自体脂肪移植后脂肪成活率不稳定，常伴有结节、钙化及囊肿等并发症，很大程度上限制了其在整形美容外科的广泛应用。为了提高自体脂肪移植在面部应用的临床效果和安全性，富血小板联合自体脂肪移植已成为临床研究的热点。

富血小板血浆有如下特点：①PRP是自体全血经离心、分离得到的浓缩血小板血浆制剂。PRP包含了血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF ）、胰岛素样生长因子(insulin‐like growth factor,IGF)、血小板衍生生长因子(platelet derivedgrowth factor,PDGF)、转化生长因子‐β (transforming growthfactor‐β,TGF‐β)，这些生长因子不仅可以促进移植组织新生血管的生成，还可以刺激脂肪干细胞的增殖和分化，从而提高自体脂肪移植的成活率[24‐26]。②PRP 不仅包含纤维蛋白原，而且能激活间充质干细胞，促进胶原蛋白的分泌，在一定程度上改善了皮肤质量，促进了面部年轻化[27]。③PRP的生长因子可以调节炎症反应，进一步降低感染的风险;此外，PRP 还可以促进组织的再生和修复，进一步改善术后的肿胀和瘀斑。

关于富血小板血浆与自体脂肪的联合，本研究共纳入8篇文献分析有效率，7篇文献分析满意度，结果均表明两者联合可提高患者的有效率及满意度，差异具有统计学意义，进一步证明了两者联合可提高患者的临床疗效。在纳入本次meta 分析的研究之外，Willemsen[6]等人对32名患者采用单中心、双盲的随机对照实验，发现PRP 联合自体脂肪注射并没有提高患者满意度，这与研究的样本量太少以及PRP浓度配比问题有很大的关系。同时，Sasaki[12]等人术后1年随访发现，两者联合术后1年并没有有效地改善面部年轻化，目前不确定这些差异是否与PRP的制备方法不同有关。因此，目前对于PRP 联合自体脂肪移植的临床疗效的研究方向应集中PRP 的标准化制备和PRP的规范化使用上。本研究共纳入4篇文献分析患者的术后并发率，结果表明两者联合可降低术后并发率，差异具有统计学意义。在纳入本次meta 分析的研究之外，Rigotti[9]等人发现，PRP 的使用并没有提高安全性反而导致了炎症浸润以及血管通透性增加的反应更明显。因此，在PRP 联合自体脂肪的安全性上仍需要纳入更多的样本。

本研究是目前首次对富血小板血浆联合自体脂肪在面部年轻化应用的随机对照实验进行meta分析，分析的结果表明：富血小板血浆联合自体脂肪能明显提高临床治疗的有效率和患者的满意度且显著降低患者术后的并发症发生率,进一步证实了两者联合自体脂肪在面部年轻化的应用中有着更广阔的前景。然而，本项研究仍存在一定的局限性：①纳入研究的人群均为中国人，缺少其他国家的研究数据。②纳入研究的结局指标之一的有效率，缺乏公认的客观的评价标准。③纳入研究中制备的PRP 与自体脂肪颗粒的比例不一。④对纳入研究的文献质量评价，8篇文献未提及盲法，11篇文献的分配方案隐蔽均未提及。

综上所述，本研究的Meta 分析进一步验证了富血小板联合自体脂肪在面部应用的临床疗效及安全性，但关于PRP 标准化的制备方法以及PRP 与自体脂肪颗粒的具体比例问题，仍需要纳入更多大样本、高质量、多中心的随机对照实验，为日后临床的广泛应用提供证据。