微切口微孔引流术治疗腋臭的临床疗效观察

2022-11-29汪洋包义明

中国医疗美容 2022年10期

汪洋，包义明

（重庆大学附属三峡医院，重庆，404000）

腋臭俗称“狐臭”，在我国的发病率高达6.41%，于青春期性激素分泌较旺盛时开始发病，女性青年为多[1]。普遍认为在腋窝区小汗腺分泌大量清澈、无臭的汗液，大汗腺（顶泌汗腺）分泌少量乳白色浓稠汗液[2]，经细菌分解后产生氨气和不饱和脂肪酸，从而产生类似狐狸身上的刺激性臭味[3]。腋臭所散发的刺激性气味对患者的生活、学习和工作带来压力，影响其社交活动[4]，甚至造成一定的心理障碍。腋臭治疗方式较多，目前以手术治疗为主，但术后出现并发症较多，如术后出血，皮瓣坏死，术后气味残留，切口瘢痕较大等。结合临床遇到的问题，笔者不断改进术式，采用微切口微孔引流根治腋臭取得满意效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集符合纳入标准的2017年7月至2020年12月在重庆大学附属三峡医院整形科接受微切口微孔引流腋臭根治术的患者，共计138例（276侧），其中男性66例，女性72例，年龄18‐45（26.81±9.14）岁。选取我科2015年6月‐2018年5月行小切口腋臭根治术患者进行对照，共计91例（182侧），其中男性37例，女性54例，年龄18‐49（26.64±9.49）岁。两组患者性别、年龄均无显著性差异（χ²=1.14，P=0.29；t=0.19，P=0.89）。排出重大疾病、精神病史，双侧腋下无感染病灶，无腋下手术史，瘢痕体质患者，女性患者需避开月经期。术前血常规、凝血象，心电图均无明显异常。本临床研究经重庆大学附属三峡医院伦理委员会批准，取得患方同意并签署手术同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 手术切口及剥离范围设计

患者取仰卧位，双上肢外展置于支手架，常规备皮。先用记号笔标出腋毛范围，在腋毛范围外1～2cm处标记拟剥离范围，在腋窝顶部靠腋后壁沿腋横纹方向标记一切口线，长度1.5～2.0cm 。碘伏消毒两遍，铺无菌巾。

1.2.2 麻药配制及肿胀注射

2%利多卡因20ml，生理盐水200ml，0.1%肾上腺素1ml，混合后，5ml 注射器从切口线下方开始肿胀注射拟剥离范围，注射层次为浅筋膜层。

1.2.3 手术步骤

用11号刀片沿切口线切开，垂直分离，穿透皮下致密组织，用血管钳经切口提起皮下组织，剥离剪尖头朝向皮肤，锐性剥离至拟剥离范围。左手拇指食指捻起切口方向皮瓣，近切口处用食指指尖指腹向切口方向顶拟剪除组织，剥离边界附近则用中指或环指向切口方向顶拟剪除组织，在直视下用精细解剖剪剪除皮下大汗腺及脂肪组织，偶有粉红色腺体超出划线范围，则超出划线范围剪除皮下组织，直至黄色脂肪为止。多数剥离范围要超出腋毛区外1.0～1.5cm，部分患者腋毛稀少，但味道仍然很重者，剪除组织范围甚至超出腋毛边缘大于2.0cm 。无菌生理盐水反复冲洗术腔，清理干净剪碎游离的大汗腺及脂肪组织，直至冲洗液清亮。用可伸缩电刀在术腔内顺时针方向电凝可见小血管及渗血点，彻底止血，用11号刀片在皮瓣上均匀戳8～10个长约3mm 引流孔，其中剥离区前后、近端、远端分别有一固定引流孔。再次生理盐水挤压冲洗术腔，检查确认术腔无游离大汗腺及脂肪组织，无渗血，挤出术腔残留液体，7‐0尼龙线1～2针缝合切口。术区喷银离子抗菌液（银尔爽）后灭菌凡士林纱布（德美纱）覆盖术区，无菌纱布撕碎后制成“包子”状敷贴腋下，然后12层手掌大小无菌纱布置于外层。嘱患者坐立位，上肢上抬约135°，自粘弹力绷带（耐乐固）8字包扎。弹力绷带下垫2层无菌纱布，不让弹力绷带接触皮肤，不使用胶布和普通绷带参与包扎。

对照组手术步骤同前，切口位于腋窝顶部皱褶处，长3～4cm，手术剥离范围为腋毛边缘，术后不予打孔引流，不放置引流。

1.3 术后观察与处理

两组患者术后双上肢自然下垂，避免上肢外展，前后摆动，提拉重物。术后3d、7d、10d换药，重点观察皮瓣与基底粘连情况，皮瓣下有无积血、积气。轻微淤青、小血肿无须特殊处理，若出血量较多时则予以畅通引流孔或经切口血肿清除，换药时仍按术后即刻包扎法包扎，均术后14d 拆线。拆线后继续包扎4～5d 予以塑形和对抗瘢痕挛缩，嘱患者拆线后1周开始小用力大幅度进行肩关节伸展训练。

1.4 疗效判定标准

术后1月、6月、12月电话或微信随访判定疗效。气味分级：1级，活动出汗后腋下5cm 距离内无狐臭味；2级，活动出汗后5cm 距离能闻及狐臭味，30cm距离内无狐臭味；3级，活动出汗后30cm距离能闻及狐臭味。外观分级：1级，切口瘢痕颜色和质地与周围皮肤基本一致，肉眼几乎看不出；2级，切口瘢痕颜色与周围皮肤稍有差异，但质地软，不高处周围皮肤；3级，切口瘢痕颜色明显，瘢痕高处周围皮肤1mm 以上。1级记1分，2级记2分，3级记3分，气味分级和外观分级累计积分。疗效判定：优：2分；良:气味分级1或2级，合计3～4分；一般:气味分级2或3级，合计5～6分。疗效判定优、良为满意。

1.5 统计学处理

对统计的数据运用SPSS26.0软件进行处理。进行正态检验和方差齐性检验，符合正态分布且方差齐的计量资料以（）表达，组间计数资料比较选χ²检验,年龄比较选用t检验进行分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者满意度

术后6‐12月随访，治疗组138例患者均满足治疗标准，优121例，良17例，满意138例，满意度100%；对照组患者疗效判定优56例，良20例，一般15例，满意76例，满意度83.52%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后12 月疗效及满意度对比（例）

2.2 术后恢复情况

术后出现皮瓣下积血5例，其中第一次换药发现4例，第二次换药发现1例，2例予以清除血肿，其余畅通引流孔后继续予以加压包扎，均按时拆线，皮瓣无坏死。对照组第一次换药发现7例，第二次换药发现4例，5例予以血肿清除，6例加压包扎，治疗组术后出血明显减少（P＜0.05）。

治疗组术后第1次换药发现皮瓣表皮磨破或起泡5例，第2次换药发现表皮磨破23例，第3次换药时予以清除松动表皮，拆线时均完全上皮化。对照组第1次换药发现皮瓣磨破2例，第2次换药13例。两组患者术后均不同程度存在表皮磨皮情况（P＞0.05）。治疗组术后73例皮瓣有色素沉着，对照组53例皮瓣有色素沉着，术后色素沉着的出现两组间无统计学意义（P＞0.05），半年后色素改变基本恢复正常。治疗组138例切口均术后2周按期拆线,未出现切口裂开，无积脓，切口下方无积气，切口周围无红肿。对照组3例术后2周切口裂开，无明显脓性分泌物，切口周围无红肿，其余均按期拆线。（P＜0.05）。

图1 典型案例

经随访，治疗组术后45例出现切口瘢痕增生，对照组术后32例出现切口瘢痕增生，高出皮肤不超过2mm，没有侵袭性改变，未予处理，半年后自行软化（P＞0.05）。治疗组术后2月3例患者出现单侧腋下瘢痕明显牵拉感，均为拆除绷带后少有活动者，予以指导对抗瘢痕挛缩训练，半年后138例患者均未出现腋窝皮下条索状瘢痕或明显牵拉感。治疗组1例患者术后1月时诉一侧上臂手术边界远端感觉异常，未予处理，症状持续6周自行消失。

两组患者术后腋毛均明显减少，术后半年表现为散在数根腋毛生长，部分患者无腋毛生长；腋下出汗明显减少，无患者反映衣服腋下汗湿情况。治疗组术后无气味残留，对照组术后15例有气味残留，其中2级11例，3级4例（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后并发症比较（例）

3 讨论

狐臭是臭汗症的一种表现，人类腋窝顶泌汗腺分泌的新鲜分泌物本身是无味的，为较黏稠的乳状液，含脂肪酸、蛋白质、碳水化合物和类固醇等。此分泌物由载脂蛋白D 运输到皮肤表面，然后被葡萄球菌及棒状杆菌等分解为主要成分是（E）‐3‐甲基‐2‐己烯酸（E‐3‐methyl‐2‐hexenoic acid，E‐3M2H ）的不饱和支链脂肪酸，从而产生更辛辣、更刺激性的狐臭气味[5‐6]，顶泌腺分泌主要受交感神经‐肾上腺素系统控制，与体温调节关系不大[7]，是常见的染色体显性遗传性疾病。腋臭的治疗策略是阻断气味的产生及散发，包括外用药物、物理治疗、A 型肉毒素注射及各类手术治疗［8‐9］。非手术疗法虽然有效，接受度高且恢复快，但只能暂时减小异味，不能从根本上解决汗腺的分泌和异味的消除，复发率较高［10］。肉毒毒素是由厌氧肉毒梭菌产生的一种细菌外毒素［11］，自1996年以来被广泛应用于腋臭治疗［12］，其痛苦小，副作用少，但效果只能维持4～6个月，需要维持注射进行完善［13］，治疗费用高，肉毒毒素治疗腋臭的作用机制不明确，其长期安全性、有效性待观察［13‐14］。Nd:YAG 激光和CO2激光治疗腋臭效果相对温和，黄金微针有一定的疗效［15］，光电治疗腋臭时间短，其远期效果有待考证。只有彻底清除腋下大汗腺才能从根本上清除腋下异味，目前手术治疗方法主要有梭形切除法、梭形切除联合“Z”改形术，小切口剪刮术、搔刮术或负压搔刮术以及小切口腋臭清除术等方法［16］。切口更小，瘢痕更少，复发率更低，并发症少一直是腋臭术式发展趋势。

目前腋臭根治术主流是选择腋窝皱襞切口。本术式采用腋窝皱襞或皱襞间平行于皱襞切口，切口靠后，前端均不超过腋窝顶部，切口长度约1.5cm，最大剥离范围近远端达到18cm，微切口在满足直视下剪切腺体组织需要的同时，切口长度减少一半以上，使外观更美观。汗腺剪切时最后剪除切口边缘3～5mm范围的汗腺组织，有利于减少对切口边缘的损伤，有利于切口愈合。为尽可能降低缝线对切口局部血供的影响，予以7‐0普利林尼龙线间断缝合1‐2针。

术后局部残留注射液、创面渗出液及冲洗液虽行即刻压迫大部分被挤出，但缝合后仍会有少量残留。微孔引流是较均匀分布于术区的引流孔，包扎后残留液及渗出液通过较短距离被引流出术腔，能有效减少局部聚集形成血肿或血清肿。患者术后多处于平卧、半卧位及站立位，在切口后方最低位，笔者固定开一稍大微孔以利引流。从换药时敷料渗出情况看，适当减少切口缝合针数也有利于引流。

腋臭根治术为了尽可能切除腺体，剥离范围都很宽，整个腋窝术后形成空腔，患者活动上肢，术腔会形成一个相对负压状态，术后良好的包扎方法就显得非常重要，是术后如期恢复的一个关键措施。笔者采用“包子”形无菌敷料压迫术区，使皮瓣尽量贴合基底，自粘弹力绷带（耐乐固）行“8”字固定，局部适当加压使敷料不易松动和移位。压迫力度以患者术后双上肢不感发胀、发麻为宜；小幅度反复运动，如耍手机，很容易出现表皮磨破，拆线时多能恢复。术后2～3周是瘢痕挛缩高峰时期，刚拆线不便于活动对抗瘢痕挛缩，笔者强调拆线后仍然适当加压塑形4～5天是必要的。

腋臭患者大部分刺激性气味来自腋下，身体其余部位也多有刺激性气味。手术中剥离时在宽度和深度上以至正常脂肪组织为宜，一般超过腋毛边缘1.5cm为宜，皮瓣修剪成全厚皮片，术后局部气味基本无残留。笔者也观察到既往有其他腋臭治疗术式女性病人怀孕后气味复发，甚至气味加重情况，本手术因术后随访时间较短，暂未随访到复发病例。