品管圈活动的早期下床锻炼在全髋关节置换术患者中的应用

温巧玲，余诗军，丘细凤

(深圳市中西医结合医院 广东深圳518104)

全髋关节置换术患者术后护理与康复是影响疾病转归的关键，科学有效的术后护理方案可促进患者恢复。相关研究指出，制订针对性早期下床活动方案可加快康复进程，但需要患者的积极配合[1]。由于部分患者对自身疾病、治疗方案、术后注意事项等临床知识了解度不够，常因疼痛、恐惧、焦虑等不良症状对术后护理产生抵触心态，不能遵循医护人员制订的康复方案，造成术后恢复缓慢，延迟下床活动时间，错过最佳康复时机。因此，提高患者的下床活动依从性十分重要。相关文献指出，将品管圈(QCC)活动引入外科术后护理中，针对性提出并解决目前护理中的重点问题，可改善护理结果[2]。为提高全髋关节置换术患者下床活动依从性，本研究实施QCC活动的早期下床活动方案，分析应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月1日～2020年6月30日于我院接受全髋关节置换术的66例患者作为研究对象。纳入标准：①符合全髋关节置换术手术指征[3]，接受全髋关节置换术；②年龄50～80岁，既往无全髋关节置换术史；③自愿参与本研究且全程知情；④临床各项资料完善。排除标准：①确诊严重全身性感染；②确诊严重器质性疾病或代谢综合征；③确诊遗传性出血或凝血功能障碍；④确诊精神疾病或意识障碍；⑤手术耐受性差。根据随机数字表法分为对照组和观察组各33例。对照组男18例、女15例，年龄59～75(67.69±5.22)岁；受教育程度：小学及以下10例，初中15例，高中及以上8例；疾病类型：类风湿关节炎12例，创伤性骨性关节炎13例，股骨头坏死8例。观察组男17例、女16例，年龄58～77(68.04±5.58)岁；受教育程度：小学及以下9例，初中17例，高中及以上7例；疾病类型：类风湿关节炎12例，创伤性骨性关节炎13例，股骨头坏死8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规干预。①术前对患者进行全面的生理指标检测，详细告知其治疗配合项目，细心安慰患者。②术后常规用药，防止感染及各种并发症，减轻患者的疼痛。③根据患者术后恢复情况制订康复训练计划，帮助其实现早期下床活动。术后随访2个月。

1.2.2 观察组 采取QCC活动的早期下床锻炼。①组建QCC活动的护理团队：由2名相关科室责任医生与5名责任感强、经验丰富的护理人员组成，统一进行培训与考核，培训内容包括以QCC为核心的护理指导(组建护理团队、明确护理重点、调查现状、分析困难、调整与执行早期下床活动具体实施方案)，所有成员考核通过后方可启动护理方案。②确定护理重点：护理团队通过头脑风暴法确定“促进全髋关节置换术患者下床活动依从性”的护理重点。③调查现状：a.根据科室自制的下床活动依从性调查表[4]对患者进行评估，调查表分为完全依从(患者可自觉主动地执行康复活动，并按照康复方案中要求的频率、时长以及活动量进行康复，目标完成率>75%的目标量)、部分依从(患者需通过医护人员及亲属的劝导与监督方能执行康复活动，目标完成率在25%～75%)、不依从(患者不配合执行康复活动或自主减少康复任务量，目标完成率<25%的目标量)。依从率(%)=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。QCC活动前，观察组33例患者的下床活动依从率为45.45%(15/33)。b.统计影响患者现阶段下床活动依从性的原因，主要包括患者康复知识不足(45.35%)、术后疼痛感高(30.24%)、术后康复指导监督不足(15.97%)、患者有担忧恐慌感(5.16%)、其他(3.28%)。通过QCC的80/20原则，确定此次改善重点以患者康复知识、术后疼痛为主。④因素解析：a.QCC活动团队进行头脑风暴分析此次改善重点的具体原因。b.通过QCC的80/20原则，得出患者康复知识不足的具体影响因素为术前康复指导未全面展开、健康教育形式单一、不重视健康教育结果，导致部分患者未接受术前康复指导或康复知识了解度较低。c.疼痛的具体影响因素为护理人员未完善患者的疼痛评估方案，镇痛理念过于传统，患者不信任镇痛药物及患者出现负性情绪。⑤制订对策并实施改善方案：a.全面实施针对性的术前健康指导，医护人员需向患者详细讲解此次手术的流程、方法、治疗效果、并发症风险及术前术后相关配合事项。并将上述内容整理成文，发放给患者及家属，以提高其对全髋关节置换术围术期护理知识(下床活动注意事项、疼痛的自我评估、卧床方法、助行器使用方法、床上挪动注意事项、髋关节活动禁忌、下肢康复方法等)的了解度。同时对其了解情况进行问卷调查，分析患者及家属是否对所应配合的护理知识达到理想的了解度，若不达标则需重复教育，确保每位患者都充分了解术后康复所需配合的重要项目。b.完善下床活动实施方案并加强监督，对患者的生理状况(心率、呼吸、疼痛度、病变关节恢复情况、健康关节状态、肌肉力量、营养补充等)进行评估，根据评估结果制订循序渐进的康复计划，嘱患者根据术前健康指导进行活动。具体方法：手术完成1 d后，在医护人员或家属的监督下，患者自主进行踝关节、膝关节屈伸活动及大腿相关肌群收缩活动，15次/组，每组之间休息1 min，持续做3组；将床头抬高40°～45°，活动髋部，并维持30 min。术后下床注意事项为，将床头抬高45°后，嘱患者调整呼吸，询问其是否有不适感，若一切正常则指导其用手臂辅助缓慢将下肢移动至床边，并将患侧下肢安置在助行器中，此时不活动髋部关节，站立4～5 min。手术完成2 d后，可适当实施髋关节屈伸运动，借助助行器缓慢行走，2次/d，每次活动时间为5 min。手术完成4～5 d后，可提高康复训练强度，如进行仰卧位交替运动、行走时间延长、行走频率适当加快，4～5次/d，每次活动时间限制为10 min。护理人员全程陪同患者实施康复训练，每完成1项任务，需在患者专门的康复计划表上进行记录。c.心理辅导，选择专业心理辅导人员与患者进行充分交流，了解其恐惧原因。同时，根据患者的性格实施心理辅导，如放松肌肉、聆听音乐平稳情绪、讲述他人的康复成果激励患者等。d.疼痛护理，指导患者正确表达自己的疼痛程度，如运用疼痛自评量表等，为患者讲解镇痛药镇痛的原理及效果，提高患者对镇痛药知识的了解度。当患者疼痛程度过高时，应根据其身体情况实施针对性的镇痛药治疗，减轻患者的痛苦，保障其护理舒适度，以提高下床活动依从性。术后随访2个月。

1.3 观察指标 ①比较两组下床活动依从性。②比较两组手术前后髋关节功能；采用Harris人工髋关节功能评分量表[5]，分为关节活动度、功能性活动、疼痛以及畸形4个方面，满分100分，分数越高表明患者的髋关节功能越好。其中优秀(≥90分)、良好(80～89分)、一般(70～79分)、差(<70分)。③比较两组术后不同时间自理能力：采用日常生活能力量表(ADL)[6]，分为躯体生活自理分量表与工具性日常生活能力分量表，以4级评分法计分，总分56分，以14分为分界值，分数越高表明患者的自理能力越差。④比较两组术后并发症发生情况：包括下肢深静脉血栓形成、切口感染、假体脱位、便秘等。总发生率(%)=各并发症发生例数之和/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组下床活动依从性比较 见表1。

表1 两组下床活动依从性比较(例)

2.2 两组手术前后Harris人工髋关节功能评分比较 见表2。

表2 两组手术前后Harris人工髋关节功能评分比较(分，

2.3 两组术后不同时间自理能力比较 见表3。

表3 两组术后不同时间自理能力比较(分，

2.4 两组术后并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较(例)

3 讨论

随年龄增长，髋关节的生理结构出现退行性变化，导致抵抗力下降，当遭受机械性创伤或致病因子侵袭等不良事件时，易发生躯体性病变，如髋臼损坏、类风湿性髋关节炎、股骨头坏死等[7]。对50岁及以上的髋关节病变患者，临床上主要采用全髋关节置换术进行治疗，以期恢复患者的行走能力与正常生活[8]。但全髋关节置换术仅为相关患者恢复进程中的一项关键步骤，术后一系列的护理措施也是患者获得高质量恢复效果的重点，科学规范的术后护理可提高手术效率，降低术后不良事件发生风险[9]。

李兴芹[10]研究显示，全髋关节置换术患者术后恢复进程与并发症发生风险、早期下床活动状态具有一定相关性。患者术后下床活动时间间隔越短，其术后恢复越快，并发症风险越小。赵改云等[11]研究指出，患者的依从性是临床治疗与护理方案完成效率的重要影响因素，患者依从性越高，治疗与护理完成效率更高，而QCC活动有助于提高患者的临床治疗依从性，保障全髋关节置换术患者早期下床活动的完成质量。本研究实施QCC活动的早期下床活动方案后，观察组下床活动依从率高于对照组(P<0.05)，与QCC活动的基础理念有关。QCC强调分析导致全髋关节置换术患者康复质量较差的关键问题，即下床活动依从性低，分析导致下床活动依从性低的影响因子，在其中找出真正需要改善的问题，并制订针对性解决方法，提高患者治疗依从率。

为进一步了解QCC活动理念下早期下床活动方案的康复成果，本研究对全髋关节置换术患者的髋关节功能与自理能力进行分析比较，结果发现，术后30 d，两组躯体生活、工具性日常生活得分、ADL总分均低于术前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.01)。提示两种护理方案均可帮助患者缓解痛苦、改善病变部位结构与功能，提高自主生活行为能力。

本研究中，术后30 d，两组关节活动度、功能性活动、疼痛、畸形得分及总分均高于术前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.01)；表明QCC活动理念下早期下床活动方案更能提高患者的康复质量，与江尚燕等[12]研究成果一致。早期下床活动方案在恢复全髋关节置换术患者髋关节功能方面具有一定优势。而QCC活动通过加强科室医护人员团结合作性，充分发挥每位医护人员的专业能力，挖掘护理重点，根据患者的实际情况改善护理方案，了解患者的真实感受，减轻痛苦，提高在术后康复过程中的配合度，保障康复锻炼顺利完成。此外，本研究还发现，两组术后并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种护理方案安全可靠性较高，可能与本研究样本量较小有关。

综上所述，对全髋关节置换术后患者实施QCC活动的早期下床活动方案，可进一步提高下床活动依从性，改善髋关节功能，增强自理能力。