CSSET分级管理模式联合直接摄食训练在鼻咽癌放疗后并发吞咽障碍患者中的应用

骆映峰,毛秀莲,张宗雪,刘妹宝

(广东省农垦中心医院 广东湛江524002)

鼻咽癌(NPC)是常见的恶性头部肿瘤之一，临床主要采用放疗，但因其解剖位置特殊，放疗过程中急性黏膜损伤易造成患者吞咽障碍[1]。渐进性放射损伤主要表现为舌感变弱、舌肌萎缩、咽部活动障碍，诱发患者营养不良、肺部感染等严重并发症，影响治疗效果[2]。因此，对患者采取合适的吞咽功能训练十分重要[3]。中国人吞咽安全有效性测试(CSSET)可精确评估患者的吞咽功能。本研究对40例鼻咽癌放疗后并发吞咽障碍患者行CSSET分级管理模式联合直接摄食训练，探讨其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月1日～2020年3月31日在本院接受治疗的80例NPC放疗患者作为研究对象。纳入标准：①患者由NPC放疗引起吞咽功能障碍；②患者功能性经口摄食评估(FOIS)等级为1～3级；③患者预计生存期>6个月；④患者自愿参与本研究。排除标准：①患者合并严重认知障碍或不配合护理治疗；②患者合并肺部、颅内感染，或肾脏、肝脏等重要器官功能衰竭；③患者为NPC复发或转移；④患者合并口腔或颞颌关节疾病。采用随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察组男21例、女19例，年龄25～65(51.09±7.80)岁；病程1.5～6.7(3.51±1.00)年。对照组男20例、女20例，年龄21～67(50.83±8.14)岁；病程1.0～7.0(3.44±1.28)年。两组性别、年龄、病程基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用直接摄食训练。①指导患者保持端坐位或30°以上的半坐卧位，头部向健侧倾斜；采用小、浅勺，以香蕉、果冻等易消化食物为主。②护理人员协助患者进食前，使用温水或用勺轻压舌部等方法刺激其吞咽。③食量从3 ml逐渐增加，但不得超过20 ml。④训练过程中，要保证患者匀速进食、咀嚼、吞咽，确保安全。⑤对存在梨状隐窝残留的患者，指导其多转动颈部、行空吞咽等动作，避免食物外漏。

1.2.2 观察组 采用CSSET分级管理模式联合直接摄食训练。①组建护理小组：对参与此次研究的护理人员进行NPC、吞咽障碍等知识培训，同时指导护理人员正确使用洼田饮水试验、健康行为评分量表、CSSET、营养风险筛查量表(NRS2002)、主观整体评估表(PG-SGA)、生活质量综合评定问卷(GQOL-74)等评估量表。②CSSET的分级管理：a.将舒食素S配置成20 ml 1.5%、2.0%、3.0%的低、中、高3个稠度，作为CSSET测试食物，由低到高依次进行吞咽能力测试。b.低稠度进食困难或出现呛咳，血氧饱和度降低>3.0%，且伴有音质改变者，需及时告知主治医生，请康复治疗师会诊，必要时给予管饲营养，待患者恢复后再进行摄食训练。c.低、中稠度舒食素进食呛咳次数<3次、伴有音质改变，但无血氧饱和度显著降低情况患者，指导其进行直接摄食训练。尽量让患者保持坐立姿态，卧床者抬高床头30°，使头部前屈。吞咽前，向其口中注射3 ml水，指导练习空吞咽。患者一口量容积从3 ml逐渐增加，在直接摄食训练前、拔出鼻胃管前、摄食训练之后均要进行再次吞咽能力评估，每日20 ml，2次/d，后逐渐增加。d.高稠度进食呛咳次数<2次、不伴有音质改变，则尝试使用多种质地的食物，以易消化、固体、不易松散食物为主，注意防止误吸。e.患者若能连续3 d在5 min 内无障碍进食200 ml，且无误吸和呛咳现象，则制订更为丰富、全面的膳食计划。

1.3 观察指标 ①吞咽功能：采用洼田饮水试验评估两组吞咽水平。指导患者取坐立位，一次性饮下30 ml温水，根据吞咽时间和呛咳程度进行分级。能一次性顺利将水饮完为1级；需两次以上饮完且无呛咳，为2级；一次性饮完，但有呛咳，为3级；需两次以上饮完，并有呛咳，为4级；不能全部饮完，伴随呛咳，为5级。吞咽级别与受测者吞咽功能呈负相关。②护理依从性：采用健康行为评分量表评估两组护理依从性，该量表主要从受测者的营养、按时按量服药、运动锻炼、配合检查、健康责任5个层面进行评估，最终得分与其依从性呈正相关。③营养状况：采用营养风险筛查量表(NRS2002)[4]和主观整体评估表(PG-SGA)[5]评估两组营养状况。NRS2002从恶性肿瘤患者疾病状态(3分)、营养状况(3分)、年龄(>70岁加1分)进行整体分析，最终得分>3分者存在营养风险，得分与受测者营养健康水平呈负相关。PG-SGA包括自我评估、医务评估2个部分，最终得分与受测者营养缺乏程度呈正相关。④生活质量：护理前后，采用生活质量综合评定问卷(GQOL-74)评估两组生活质量水平，该量表共20个问题，包括社会社交情况、心理功能、躯体功能、生活质量，最终得分与受测者生活质量水平呈正相关。

2 结果

2.1 两组吞咽功能比较 见表1。

表1 两组吞咽功能比较[例(%)]

2.2 两组护理前后健康行为量表评分比较 见表2。

表2 两组护理前后健康行为量表评分比较(分，

2.3 两组护理前后NRS2002、PG-SGA评分比较 见表3。

表3 两组护理前后NRS2002、PG-SGA评分比较(分，

2.4 两组护理前后GQOL-74评分比较 见表4。

表4 两组护理前后GQOL-74评分比较(分，

3 讨论

3.1 提高患者护理依从性 有研究表明，放疗可损伤NPC患者的黏膜、软组织以及颞颌关节，组织僵硬、纤维化是导致NPC患者并发张口受限及吞咽障碍的主要原因[6]。吞咽障碍不仅会严重影响患者的生活质量，还能诱发营养不良、吸入性肺炎、语言性障碍等并发症[7-8]。有效的吞咽训练，能改善NPC放疗后并发吞咽障碍患者预后[9]。本研究结果显示，护理前，两组健康行为评分量表中压力管理、运动锻炼、营养等各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，护理管理后均呈上升趋势，而观察组护理后评分高于对照组(P<0.05)，说明CSSET的分级管理模式联合直接摄食训练对NPC放疗后并发吞咽障碍患者的健康行为促进作用。分析原因：本研究对NPC吞咽障碍患者进行了CSSET分级管理，其吞咽能力及吞咽障碍水平均存在差异，根据实际情况进行计划性训练，可降低吞咽训练难度，提高康复信心。与此同时，本研究加强了护理人员对吞咽障碍训练、诱因、原理等基础知识的培训，护理人员知识系统的完善，有利于理解和包容患者，可拉近护患之间的距离，改善患者护理依从性。

3.2 改善患者吞咽功能 本研究结果显示，观察组洼田饮水试验吞咽等级低于对照组(P<0.05)，不良事件发生率也低于对照组(P<0.05)，说明该组患者的吞咽功能得到改善，与其较高的护理依从性有关。同时在CSSET的分级管理模式联合直接摄食训练中，加强了护理人员对CSSET、NRS2002、PG-SGA等评估量表的使用训练；而在常规的护理中，吞咽评估偏差会导致吞咽训练效果降低。规范护理操作不仅能减少护理人员间的评估差异，也能提高整体护理质量。

3.3 改善患者的营养状况 本研究结果显示，观察组护理后NRS2002、PG-SGA评分均低于对照组(P<0.05)，说明该组患者的营养状况得到显著改善。周舒畅等[10]研究表示，系统的康复训练可减少患者在放疗中的并发症，改善健康状况和营养水平，本研究结果与其一致。

3.4 提高患者的生活质量、减少误吸事件 贺凌燕等[11]研究指出，肿瘤对患者的冲击可造成心理障碍，放疗后吞咽困难会增加焦虑、抑郁等负性情绪，是降低患者生活质量的重要因素。本研究通过科学指导训练，提高NPC放疗后并发吞咽障碍患者的治疗依从性、改善其吞咽功能和营养状态，可进一步促进其心理健康。

综上所述，CSSET的分级管理模式联合直接摄食训练可提高NPC放疗后并发吞咽障碍患者护理依从性，改善吞咽功能和生活质量。