加速康复外科护理理念在腹腔镜治疗小儿急性肠套叠中的应用

尹彦红，田 聪，陈平平，张 静，王兰平

(山东第一医科大学第二附属医院 山东泰安271000)

急性肠套叠是小儿外科常见急腹症之一，由于肠管的近端部分及其对应的系膜套入远端肠腔内而引起急性肠梗阻，是2岁以下婴幼儿常见的机械性肠梗阻类型，其中以4～10个月婴幼儿最常见[1-2]。小儿肠套叠典型临床症状包括阵发性哭闹、呕吐、排果酱样大便，主要体征为右下腹空虚、腹部腊肠样包块等，腹部超声检查有助于诊断[3]。随着腹腔镜设备的更新以及手术方法的日趋完善，腹腔镜技术已广泛应用于儿童急性肠套叠手术中，而有效的围术期护理对患儿康复十分重要。近年来，加速康复外科(ERAS)护理理念逐渐应用于临床，其核心内容是在围术期依据循证医学证据的优化护理措施，旨在减少患儿围术期创伤和应激反应、减少并发症、促进患儿早期康复[4-5]。本研究将ERAS护理理念应用于腹腔镜治疗小儿急性肠套叠患儿，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年11月1日～2021年12月31日我院收治的104例急性肠套叠患儿为研究对象，男70例、女34例，年龄5个月～6.5岁、平均(1.5±0.5)岁；发病时间48～70(51.5±10.5)h。临床症状以腹痛为主，其中呕吐95例(91.4%)，自然排出果酱样便或肛门指诊发现血便85例(81.7%)，无肠穿孔或肠坏死病例。按照随机数字表法分为对照组和观察组各52例，两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学要求。

1.2 手术方法及转归 本组患儿均在气管插管全麻下行腹腔镜肠套叠复位术。术前准备包括抗生素的应用、静脉输液、胃肠减压、抗休克等对症治疗；术后观察并记录患儿腹部体征变化、肠鸣音及排气排便恢复时间，饮食护理和健康教育等。104例患儿中77例经腹腔镜下推拉牵引复位，20例联合应用腹腔镜加空气灌肠术复位成功，7例复位困难患儿经右下腹横切口直视下复位。所有患儿均在肠套叠复位后行阑尾切除术，术中探查发现合并畸形46例，其中梅克尔憩室7例，肠重复畸形4例，均经扩大脐部腹腔镜入口拖出病变行肠切除肠吻合术，再将肠管还纳腹腔，并发腹膜鞘突管未闭37例，行腹腔镜下缝合关闭。术后复发肠套叠2例，切口渗液4例，粘连性肠梗阻7例，经过积极治疗及针对性护理，患儿均顺利出院。

1.3 围术期护理方法 对照组术后给予常规护理，包括健康教育、告知家长围术期注意事项、镇痛护理、饮食指导等，肠鸣音恢复后嘱患儿少量饮水，肛门排气恢复后进食少量流质饮食，术后10～12 h根据患儿恢复情况进行翻身训练及床上坐立。观察组在对照组基础上实施ERAS护理，主要为缩短术前禁食时间、超前镇静、减少各种引流管放置及术后早期进食指导等，具体方法如下。

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 健康教育 肠套叠多为急性发作，患儿剧烈哭闹，家长因对病情缺乏了解，容易出现急躁、恐惧、无助等情绪，导致护患纠纷。患儿入院后，护理人员结合其病情，及时对家长进行健康教育，告知家长患儿病情、诊断及治疗方法、注意事项等，提高家长对肠套叠疾病的正确认知，使其积极配合护理治疗，减少护患纠纷发生。

1.3.1.2 液体复苏护理 肠套叠患儿多出现呕吐症状且无法进食，加之套叠肠壁通透性增加、肠道渗出液增多，所以入院后首先要纠正脱水、补充电解质和恢复酸碱平衡[6]。患儿入院后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察患儿意识状态，及时给予心电监护。测量患儿体质量，根据体质量补充日生理需要量(全量补充)，依据脱水程度计算累计丢失量(当天补充1/2)。本组65例患儿发病时间>50 h，因为剧烈哭闹、呕吐、拒饮食，出现少尿及代谢性酸中毒情况，及时应用留置针静脉穿刺建立液体通路，遵医嘱给予补液，如果患儿尿量<50 ml/h适量增加输液量。同时注意血糖及血清离子水平，如果血糖、钠钾离子水平低于正常值，遵医嘱即刻输注葡萄糖和氯化钠、氯化钾。

1.3.1.3 完善术前检查 入院后抽取血标本、完善术前实验室检查，必要时给予输血、吸氧。进行B超、心电图检查时肌内注射镇静剂，对于年龄小且合作性差的患儿可给予10%水合氯醛溶液灌肠，达到超前镇静效果。本组45例患儿配合程度差，检查前给予10%水合氯醛灌肠，按体质量给予0.4～0.5 ml/kg，患儿在30 min内顺利完成检查。

1.3.1.4 腹部皮肤护理 清洁术区皮肤对预防术后切口感染非常重要[7]。患儿年龄小、皮肤娇嫩、护理依从性差，擦拭腹部皮肤时先安抚再擦拭，动作轻柔。对于穿纸尿裤的患儿需要及时检查会阴皮肤情况，如发生红肿、湿疹、糜烂等，可选用碘伏或苯扎氯铵溶液局部擦拭。

1.3.1.5 胃肠减压护理 患儿剧烈哭闹后可出现腹胀。观察组39例腹胀患儿于麻醉后在喉镜直视下放置胃管行胃肠减压排气，防止患儿术中呕吐误吸而引发窒息，清醒后即刻拔除。放置胃管后注意观察引流液性质，正常胃液为无色透明状液体，若引出的胃液为黄色或草绿色提示有十二指肠胃反流，若为咖啡色或混有鲜红色血液则考虑存在急性胃黏膜病变(应激性溃疡)，需及时告知医生。本组3例患儿出现咖啡色胃液均采取静脉输注抗酸药和止血药，同时每隔2 h应用冰盐水洗胃等方法，保持胃管通畅，记录胃液引流量来指导输液量，并适当延长胃管留置时间[8]。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 全麻后护理 患儿术后安返病房后需要预防麻醉并发症，如肩部垫高平卧4～6 h，预防舌后坠；将患儿头偏向一侧(偏向左侧更容易保持呼吸道通畅)，降低呕吐、误吸引起的窒息风险。给予面罩吸氧2～3 h(自行哭闹时停止)，氧流量控制1～2 L/min，持续心电监护，监测血压、呼吸、心率、心律及血氧饱和度变化，并做好记录。本组患儿术中冲洗彻底、未放置腹部引流管。

1.3.2.2 静脉输液护理 肠套叠患儿术后可能存在不同程度的脱水和电解质紊乱，术后应加强体液复苏护理，主要是保持静脉输液通畅，根据血浆生化指标全量补液，24 h均匀输注，根据患儿尿量调整输液速度和输液量。

1.3.2.3 腹部护理 本组多数患儿无法准确表达腹痛等感受，责任护士需密切观察患儿腹部变化，包括测量腹围、有无腹胀、有无肠型及局部膨隆等，以便及时发现肠套叠复发。本组发生复发性肠套叠1例，系出院后再发肠套叠，采用上述治疗方法治愈，同时行回盲部固定术。对于腹胀明显的患儿术后需持续胃肠减压，同时留置肛管刺激肠蠕动、促进肛门排气，以免出现病情急剧进展、危及患儿生命安全[9]。同时，术后密切观察腹部切口(trace入腹腔小切口)有无脓性或血性分泌物。对于手术后发热的患儿需合理使用抗生素预防感染。本组有1例患儿出现切口渗液伴发热，给予换药和抗生素输注后治愈。

1.3.2.4 肠蠕动恢复护理 术后鼓励早期下床活动，患儿一般2～3 d恢复排气、排便，对术后第2天仍未排便患儿可给予开塞露3～5 ml肛门注入，以刺激肠蠕动促进排便。本组6例患儿术后第2天使用开塞露后均实现迅速排便。需要注意排便性质，如出现少量黑便多为术前积存的肠道内出血，如果出现持续黑便，可能有复位后的套叠肠段水肿出血，应及时报告医生。

1.3.2.5 饮食护理 本组患儿未做肠切除肠吻合，故术后4 h 可用汤匙给患儿喂少量温水，采用头高位避免呛咳。术后24 h患儿无恶心、呕吐、腹痛、腹胀症状时，可给予少量半流质饮食(1岁以内患儿首次给予30～50 ml)，2～3 h重复1次，逐渐加量，同时减少补液量。患儿烦躁哭闹时，遵医嘱给予镇痛、镇静药物，避免哭闹时吞咽气体引起腹胀，同时改善睡眠质量。饮食应遵循从少到多、由流质到固体、逐步加量的原则进行[10]。本组52例患儿均顺利过渡到正常饮食，未出现饮食并发症。

1.3.2.6 出院指导 嘱患儿家长出院后注意活动量和饮食，进食易消化、刺激性小的食物，多食用富含蛋白质和维生素的食物，提高免疫力，促进切口愈合。术后1周内勿洗浴，腹部保暖，以免发生肠功能紊乱诱发肠套叠复发及粘连性肠梗阻。出院后穿着宽松舒适的棉制衣服，防止切口处受压影响血液循环。监测患儿体温及切口处情况，避免延迟性感染。

1.4 观察指标 ①比较两组患儿术后肠蠕动恢复时间、住院时间。②采用护理满意度调查表评定家长对护理治疗的满意度，评价内容包括护理态度、护理方法、健康教育、关爱患儿、心理支持。满分100分，≥90分为非常满意，75～89分为满意，60～74分为基本满意，<60分为不满意，满意度(%)=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患儿术后肠蠕动恢复时间、住院时间比较 见表1。

表1 两组患儿术后肠蠕动恢复时间、住院时间比较

2.2 两组患儿家长对护理工作满意度情况比较 见表2。

表2 两组患儿家长对护理工作满意度情况比较[名(%)]

3 讨论

急性肠套叠是婴幼儿时期最常见的急性机械性肠梗阻类型，有报道显示，男孩发病率为女孩的2～8倍[11]。肠套叠的确切发病原因尚未完全明确，其可能原因包括饮食改变、解剖因素(如回盲部游离度较大、存在原发病如肠重复畸形、肠息肉、P-J综合征)、血中胃泌素水平和血清C反应蛋白水平升高等[12-13]。急性肠套叠的治疗方式较多，包括钡剂及空气灌肠复位、B超监测下水灌肠复位，但是X线辐射会对患儿的生殖器官产生影响[14]。近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜技术治疗肠套叠的方法迅速普及。本研究结果显示，虽然腹腔镜下进行肠套叠复位所需手术时间较长，但其具有创伤小、疼痛少、术后快速恢复等优势，同时加强围术期护理干预可以促进小儿术后康复进程[15]。

传统护理方式对家长及患儿的身心需求缺乏重视，为提升急性肠套叠患儿腹腔镜围术期护理质量，本组患儿在围术期采用ERAS护理模式。ERAS护理理念认为机体的康复速度在于减少应激反应，是以循证医学和多学科协作为基础开展的一系列围术期优化护理措施，旨在实现患儿术后快速康复[16]。本研究在术前、术后均实施循证护理模式，从患儿入院到腹腔镜手术前，准确评估患儿病情，为循证护理提供科学依据。首先，完善术前准备工作有助于减少不良事件和护理纠纷的发生，确保手术及时顺利进行，有效的健康教育为家长提供心理支持，避免患儿烦躁哭闹，缓解家长无助、焦虑情绪；其次，术中密切监测患儿生命体征，注意保暖以减少应激反应，有序配合麻醉及手术医生操作；最后，术后严密监测患儿生命体征、观察腹部变化、缩短胃肠减压时间、切口护理、记录排气排便情况、指导患儿合理饮食及出院健康教育，是取得良好转归的基础。术后尽早进食缩短了由流质饮食向正常饮食过渡时间，可刺激患儿术后胃肠激素分泌水平，促进胃肠功能恢复，减少术后液体入量可以维护患儿手术后正常的心肺功能[17]。本研究结果显示，观察组患儿术后肠蠕动恢复时间、住院时间均短于对照组(P<0.01)，家长对护理的满意度高于对照组(P<0.01，P<0.05)，表明ERAS护理理念可促进患儿康复，提高家长护理满意度，有效预防护理纠纷的发生。