密固达治疗老年骨质疏松患者疗效的综合评估

江黎明

（江阴人民医院老年医学科，江苏 无锡 214400）

根据第7次全国人口普查显示我国60岁以上老年人2.64亿，已占总人口的18.29%[1]增龄是骨质疏松症（OP）发病的主要危险因素之一，估计到2050年我国全面步入老年社会，此时OP患者将达到1.2亿[2]。老年OP患者常有腰背部疼痛甚至全身骨痛为主，导致日常活动受限，并影响睡眠、情绪障碍；同时易发生衰弱、跌倒，甚至骨折，严重影响老年人的生活质量，对家庭和社会均带来沉重的负担[3]。所以对老年OP患者的抗骨质疏松治疗尤为关键。密固达作为目前临床常用抗骨质疏松的双膦酸盐，具有用药次数少，抗骨质疏松效果确切[4]，但对老年OP患者使用密固达治疗后疗效综合评估不多，缺少量化数据。本文主要探讨密固达治疗老年OP患者1年内的骨密度、骨代谢标记物变化情况、药物安全性以及依据老年综合评估量化治疗前后生活质量改善情况进行综合 评估。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选 取 本 院2020年1月 至2021年6月50例 老 年OP患者，其中男性25例，女性25例；年龄范围60～86（78.34±9.71）岁。

纳入标准：（1）年龄≥60周岁老年骨质疏松患者，OP的诊断基于股骨颈和（或）腰椎（L1-4）骨密度DXA测量结果规定的诊断标准（T≤2.5 SD）[5]；（2）治疗过程所用药物均无过敏史；（3）与人正常交流，可以完成密固达治疗1年后随访，并配合辅助治疗。

排除标准：（1）治疗前使用口服或静脉双磷酸盐、长期口服糖皮质激素者等影响骨代谢的药物；（2）严重肝、肾功能不全、癌症骨转移及骨折急性期（3个月内）；（3）有精神类疾病，如谵妄、痴呆及交流困难患者。

1.2 治疗方案

所有老年OP患者均有OP的基础治疗（口服维生素D及钙片，富含钙类食物如牛奶、鱼虾蛋类）后予唑来膦酸钠盐注射液 5 mg（密固达，诺华制药公司，批准文号H20120204，规格100 mL∶5 mg）静脉滴注用药30 min以上，用药前后水化治疗。

1.3 观察指标

老年OP患者治疗前、治疗后3、6、12个月的股骨颈及腰椎（L1-4）骨密度（意大利全身双能X射线骨密度仪Unigamma X-RAY Plus检测结果）仪器每次检测进行常规质控。每次检查研究对象都在同一骨密度仪、以仰卧位进行测量。将测量结果与体模上标本值比对校准，均由我院同一检测人员完成检测并记录结果。上海罗氏有限公司生产的骨代谢试剂盒检测：β-CTX、PINP；采用全自动生化分析仪检测血钙、血磷、血肌酐等均由本院临床检验科室测定。血肌酐清除率根据Cockcroft-Gault公式算得。

对所有老年OP患者治疗前后均进行老年综合评估问卷评估包括以下几项：基本日常生活活动能力（Barthel指数评定量表）、Tinetti步态平衡试验、抑郁评估（PHQ-9抑郁评估量表）及焦虑评估（GAD7焦虑评估量表）、衰弱（FRAIL）量表、睡眠评估-匹兹堡睡眠评估量表（PSQI）、疼痛评估-数字评价量表（NRS）。根据测评得分结果，分性别、治疗前后组间 比较。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨密度、骨代谢、钙、磷及血肌酐结果

静脉密固达治疗后老年OP患者股骨颈骨密度、腰椎（L1-4）骨密度数据逐渐提高，股骨颈、腰椎（L1-4）骨密度在密固达治疗12个月后较治疗前、治疗后3、6个月提高明显，有统计学意义（P＜0.05）；治疗后3、6个月股骨颈、腰椎（L1-4）骨密度对比治疗前无统计学意义（P＞0.05）；骨代谢标志物β-CTX、PINP在治疗后3、6、12月较治疗前均降低，比较有统计学意义（P＜0.05）。治疗后3、6、12个月后β-CTX、PINP数值趋于稳定，组间数据比较无统计学意义（P＞0.05）；血钙、血磷及肌酐清除率治前与治疗后3、6、12个月比较无明显变化，无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 密固达治疗前后骨密度、骨代谢、钙、磷及血肌酐结果比较（±s）

表1 密固达治疗前后骨密度、骨代谢、钙、磷及血肌酐结果比较（±s）

注：*表示密固达治疗后12个月较治疗前、治疗后3、6个月有统计学意义（P＜0.05）；#表示密固达治疗后3、6、12个月较治疗前有统计学意义（P＜0.05）

监测指标 密固达治疗时间治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗后12个月股骨颈骨密度（g/cm2） 0.564±0.064 0.571±0.029 0.613±0.015 0.693±0.068*腰椎（L1-4）骨密度（g/cm2） 0.536±0.052 0.558±0.031 0.589±0.084 0.651±0.063*β-CTX（pg/mL） 425.80±101.23 212.80±66.74# 115.80±24.67# 118.45±45.18#PINP（ng/mL） 33.28±6.71 21.95±10.45# 19.69±8.52# 16.59±7.24#Ca（mmol/L） 2.37±0.13 2.42±0.15 2.40±0.09 2.39±0.11 P（mmol/L） 1.02±0.07 1.10±0.15 1.15±0.08 1.08±0.09肌酐清除率（mL/min） 82.45±08.93 87±10.45 86.56±07.34 81.56±09.34

2.2 老年综合评估结果

老年OP患者的日常生活活动能力、跌倒风险、抑郁、焦虑、衰弱评、睡眠情况、疼痛评分在密固达治疗后均有所改善，治疗后3、6、12个月较治疗前有统计学意义（P＜0.05），治疗后3、6、12个月各项得分组间比较无统计学意义（P＞0.05），其中老年女性患者在密固达治疗3、6、12个月后在骨痛缓解、抑郁、焦虑及睡眠评分结果明显好于治疗后同月份的老年男性患者，有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 密固达治疗前后老年综合评估得分比较

3 讨论

OP是增龄性骨骼疾病，在老年人群中发病率高，其致残率及死亡率也逐年增加，导致老年患者躯体、心理和社会功能等多方面损害，严重影响了老年人的生活质量。密固达是目前临床应用最广泛抗骨质疏松的双膦酸钠盐之一，其主要作用机制其与骨骼的羟基磷灰石有高亲和力，能够特异性地结合到破骨细胞，不仅抑制破骨细胞活性，还促进破骨细胞凋亡，从而达到抑制骨吸收，提高骨密度的作用[6]。本文研究中对于老年OP患者静脉密固达治疗12个月后股骨颈骨密度、腰椎平均骨密度都有所提高明显，在治疗后3、6个月与治疗前骨密度变化不大，说明密固达治疗老年OP患者早期不能明显提高骨密度，可以对临床使用唑来膦酸钠盐抗骨质疏松治疗至少12个月后监测骨密度变化，这一结论和国际临床骨密度测量学会（ISCD）推荐骨密度测定应在药物治疗开始、治疗或改变治疗后1年进行一致。

骨转换生化标志物是骨代谢中产生的代谢产物，目前临床应用最广泛的 BTMs是β-CTX、PINP，β-CTX是骨吸收标记物代表破骨细胞活性程度，PINP是骨形成标记物反映成骨细胞活性，二者敏感度、特异性均较高，对骨骼疾病的诊断、抗骨质疏松药物疗效评价等具有重要价值[7]。β-CTX检测数值越高提示破骨细胞越活跃，与骨密度负相关。本文研究中老年OP患者密固达治疗3月后骨代谢标记物β-CTX显著降低，后续检测提示降低幅度小并趋于稳定状态，因破骨和成骨细胞相互时空偶联，动态平衡不断重建过程，随着β-CTX数值降低，P1NP也会随之降低，不过下降幅度较小，提示密固达的药物净效应减少骨吸收。有研究提示β-CTX在使用唑来膦酸钠盐治疗后快速下降治疗8周后明显降低，并于几个月内降至较低平台期。故β-CTX、PINP作为密固达抗骨质疏松治疗疗效指标，早期检测可明确药物疗效，提高老年患者后续治疗的依从性。

密固达治疗过程中监测血钙、血磷及血肌酐清除率均为正常范围，对老年OP患者钙磷代谢及肾功能影响不大，治疗过程中出现5例患者有发热、肌肉酸痛流感样症状后予肛塞消炎痛栓后好转，这和张菊等[8]报道密固达临床用药安全有效结论相符。

CGA标准通过采用多学科知识评估老年人的功能状况、跌倒风险、心理健康、日常生活状态、社会经济等方面，根据评估结果制订以维持及改善老年人身体健康和功能状态为目的的治疗计划，尽可能地提高老年人的生活质量[9]。老年OP患者的生活质量影响主要表现以下几点：骨痛表现为全身骨痛或腰背疼痛不适，常常并发骨折，会导致日常活动如弯腰、起立、翻身及长时间行走等行动受限，进一步会导致焦虑、抑郁情绪及睡眠障碍，从而影响生活质量；老年人的骨质疏松与衰弱、跌倒密切相关，老年OP患者常伴有衰弱，衰弱老年人的OP发病率高，也跌倒的高风险人群[10]。骨密度与下肢肌肉数量呈正相关，老年OP患者常并发肌少症，下肢肌力减退直接影响机体的平衡功能，更易导致老年人跌倒[11]，三者互为因果导致老年OP患者生理功能及社会功能障碍。本文研究中根据CGA问卷评估数据显示密固达治疗后3个月后即可改善老年OP患者生活质量，这一疗效并持续至治疗后12个月，特别是对老年女性患者在情绪、睡眠及骨骼疼痛缓解优于治疗后同月份的老年男性患者，这可能与女性的骨质疏松发病在早，常伴有隐匿性骨折，其骨痛程度较男性严重，密固达治疗后老年女性骨痛缓解较显著，从而改善情绪、睡眠[12]。也有研究提到衰弱的老年OP患者经双膦酸盐类治疗后骨密度提高，同时缓解衰弱程度，说明衰弱老年患者也可从双膦酸盐类治疗中获益。骨骼与肌肉均发源于胚胎时期间充质祖细胞，解剖结构上二者相连，同时具有相似信号调节通路和内分泌调节功能，临床上密固达治疗老年骨质疏松，提高骨密度，同时改善老年患者肌肉功能，减少跌倒风险，提高老年OP患者生活质量。在本文研究中通过CGA问卷估老年OP患者密固达治疗前后生活质量情况，对老年OP患者进抗骨质疏松治疗疗效临床判断意义重大。

综上所述，静脉密固达治疗1年后提高老年OP患者骨密度，短期可检测BTMs反映药物疗效；治疗3个月后即可改善老年OP患者生活质量，对老年女性患者骨痛缓解，情绪、睡眠改善程度优于老年男性患者。密固达对老年骨质疏松患者效果佳，值得临床推荐使用。本文研究中存在不足之处，样本量较小，入院老年OP患者均可独立来院治疗，治疗观察时间短；因密固达抗骨质疏松治疗周期3～5年，后续可进一步扩大样本量，观察治疗时间更长疗效及生活质量的评估情况。