预激综合征伴心房颤动射频消融术后心房颤动复发率的meta分析

安景景，王小娟，邓爱云

(1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000; 2.兰州大学第一医院 心内科，甘肃 兰州 730000)

心房颤动(atrial Fibrillation, AF)是临床上常见的室上性心律失常之一。当具有房室旁路(accessory pathway，AP)前向传导功能的预激综合征(Wolff-Parkinson-White syndrome, WPW)患者发生AF时, 可导致血流动力学显著异常而出现严重后果，而临床实践中高达1/3的WPW患者可合并阵发性AF[1]。研究指出，射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)可显著降低心律失常患者猝死风险，并改善长期预后，是目前 WPW伴AF患者的主要治疗手段[2]。当前，有关WPW伴AF消融术后AF复发的文章相对较多，但各研究间复发率相差较大。鉴于此，本研究拟对WPW伴AF患者消融术后AF的复发率进行系统评价，并探讨其相关因素，以期为术后AF的早期发现、有效防范、充分检测提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、CNKI、WanFang Data、CBM及VIP数据库，搜索建库至2022年3月26日与WPW伴AF行RFA治疗后AF复发率相关的研究。中文检索词包括：预激综合征、房颤、心房颤动、消融、复发等；英文检索词包括：Wolff-Parkinson-White Syndrome、atrial fibrillation、ablation、recurrence等。采用主题词与自由词相结合进行检索，文献种类语言无限制。以PubMed为例，具体检索策略见框1。

框1 PubMed检索策略

#1 “Wolff-Parkinson-White Syndrome”[Mesh] OR “Wolff Parkinson White Syndrome*”[Title/Abstract] OR “auriculoventricular accessory pathway syndrome*”[Title/Abstract] OR “WPW syndrome*”[Title/Abstract] OR “ventricular pre-excitation with arrhythmia”[Title/Abstract] OR “anomalous ventricular excitation syndrome*”[Title/Abstract] OR “false bundle-branch block syndrome*”[Title/Abstract]

#2 “atrial fibrillation”[Mesh] OR “AF”[Title/Abstract] OR “atrial fibrillation*”[Title/Abstract] OR “auricular fibrillation*”[Title/Abstract] OR “persistent atrial fibrillation*”[Title/Abstract] OR “familial atrial fibrillation*”[Title/Abstract] OR “paroxysmal atrial fibrillation*”[Title/Abstract]

#3 “ablation*”[Title/Abstract] OR “catheter ablation*”[Title/Abstract] OR “transvenous catheter ablation*”[Title/Abstract] OR “electrical catheter ablation*”[Title/Abstract] OR “transvenous electric ablation*”[Title/Abstract] OR “radiofrequency catheter ablation*”[Title/Abstract] OR “percutaneous catheter ablation*”[Title/Abstract] OR “radiofrequency ablation”[Title/Abstract]

#4 “recurrence”[Mesh] OR “recurrence*”[Title/Abstract] OR “recrudescence*”[Title/Abstract] OR “relapse*”[Title/Abstract] OR “recurrence rate”[Title/Abstract]

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究类型为国内外公开发表的随机对照试验、队列研究或提供了基线数据的病例对照试验；②研究对象为行RFA治疗WPW伴AF的患者；③结局指标为RFA后AF的复发率，纳入研究中消融术后AF的复发率或样本量、AF复发人数等可计算复发率的数据明确。

排除标准：①研究对象RFA术前无AF病史或心电图未记录到AF发生，无法判断术后出现的AF为新发还是复发的研究；②无法获取原始数据或无法进行单组率计算的研究；③重复发表的研究；④排除综述、会议摘要、案例报道；⑤排除低质量或样本量≤10的研究。

1.3文献筛选与资料提取 2名研究员独立筛选文献、提取资料，过程中严格依照纳入及排除标准，若对提取结果有争议，则由第3名研究者协助判断，缺乏的资料尽可能联系作者加以补充。文献筛选时首先阅读文章题目及摘要，排除明显不相关研究，再进一步阅读全文以确定是否纳入。资料提取内容包括：第一作者、发表年份、国家、研究类型、消融方式、样本量、复发例数、随访时间及质量评价信息等。

1.4纳入研究的偏倚风险评价 采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入的研究(队列研究、病例-对照研究)进行方法质量学评价，包括：评估暴露和未暴露队列的选择，两个队列的可比性，以及结果3个方面，满分9分，≥ 5分为高质量研究。

1.5统计学方法 采用R 4.1.0软件进行数据分析，研究间的异质性采用τ检验和I2检验进行评估，若P≥0.1且I2≤50%时，说明研究间异质性小，选用固定效应模型进行meta分析。若P<0.1且I2>50%，表明研究间的异质性较大，选用随机效应模型；同时，按照消融方式、AP数量及位置、平均年龄、随访时间、样本量、性别、合并器质性心脏病与否进行亚组分析，寻找异质性来源，排除明显异质性影响因素后，采用随机效应模型分析结果。利用漏斗图及Egger’s检验判断发表偏倚，P<0.05具有统计学意义。使用敏感性分析评价研究结果是否稳定。

2 结 果

2.1文献检索结果、文献基本特征及质量评价 初次检索共获得相关文献684篇，利用Endnote X9及人工排除重复文献后，逐层筛选，最终纳入14篇试验[3-16]，文献筛选流程见图1。总样本量为851例，其中单纯AP消融634例，联合肺静脉隔离术(pulmonary vein isolation, PVI)217例。纳入研究的基本特征与质量评价见表1。结果表明大多数研究质量为中等或中等以上，纳入的研究质量较高。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征与质量评价

2.2Meta分析结果

2.2.1WPW伴AF消融术后AF的总复发率 共纳入14项研究[3-16]，经过异质性检验，P<0.01，I2=77%，随机效应模型合并后meta 分析结果显示，WPW伴AF消融术后AF总复发率为0.13(95%CI：0.08～0.19), 见图2。

图2 WPW伴AF消融术后AF总复发率的森林图

2.2.2亚组分析 因研究间异质性较大，按照消融方式、AP数量及位置、平均年龄、随访时间、样本量、性别、合并器质性心脏病与否进行亚组分析，结果表明AP数量及位置、随访时间可能是异质性来源。亚组分析结果见表2。

2.2.3敏感性分析 共纳入14篇文章[3-16]，逐一排除单个研究进行敏感性分析，基于随机效应模型合并后的结果与总复发率相近，提示此次meta分析结果稳定，见图3。

2.2.4发表偏倚 对纳入的14篇研究绘制漏斗图评价发表偏倚。结果显示, 各研究间左右分布基本对称，定性分析判断不存在发表偏倚。Egger’s检验结果P=0.5903，定量分析提示纳入的文献不存在发表偏倚，见图4。

表2 WPW伴AF消融术后AF复发的亚组分析

图3 WPW伴AF消融术后AF复发率的敏感性分析

图4 WPW伴AF消融术后AF复发率的漏斗图

3 讨 论

本研究结果表明，WPW伴AF患者射频消融术后AF仍处于相对较高的复发水平(0.13，P<0.01)，由于WPW患者AF发作时，心室率加快，易导致心室颤动引起猝死，故临床实践中应高度重视。一项纳入333名持续性AF患者的研究表明，行RFA后，患者抗心律失常药物使用率、心脏复律率和住院率分别降低69%、83%和84.2%[17]。大量研究证实AP与AF关系密切，成功消融AP后多数患者AF可自行终止，但部分患者仍再发。源自肺静脉和其他部位的异位搏动也可引发AF，PVI能够破坏AF发生，促进窦性心律的恢复和维持，当前，对WPW伴AF患者是否需要AP和AF同时消融尚存争议。本次meta分析结果提示，相对于单纯AP消融，AP消融联合PVI显著降低AF的复发率(15% vs 7%)。最近的研究认为，WPW消融前存在的AF是术后AF复发的独立危险因素[18]。反复的房室折返性心动过速发作时，WPW可通过多个AP向心房逆行传导，促使心房电重构、房内压升高、心房肌纤维拉长及缺血，导致AF更易发生[1, 19]。WPW伴AF患者心房易损性增加，一方面，AP依赖性心房易损性增加，如心房有效不应期缩短及心房肌传导异常等，心室预激使心室收缩提前，心室与心房收缩不协调，使经AP逆传的快速心房激动，易落在心房肌的易损期，引起AF；另一方面，非AP依赖性心房易损性增加，即心房内在易损性增加[1, 20]，后者心房肌电生理异常发生率较高，可能是成功消融AP后，部分WPW患者仍然AF发作的原因。AP的解剖结构、方向和位置等在WPW患者AF的发生中起作用，Szumowski等[21]的大样本研究中，显性WPW患者右侧AP及多旁道时更易发生AF。本研究提示，WPW伴AF患者AP位于左侧及单个旁道时在RFA术后AF的复发率更高。目前关于AP的研究较少，未来尚需多中心大样本的临床试验对此进一步论证。

本研究meta分析结果提示，年龄和随访时间与WPW伴AF患者消融术后AF复发率正相关。年龄是术后AF复发的重要危险因素，这与Torbey等[22]的研究结果一致。长随访时间观测到的结局事件和治疗效果相比于短期随访更有说服力。样本量大小直接决定结果的可靠性，纳入的14项研究[3-16]中，有6项[3, 10-13, 16]样本量不足50例，将小样本研究剔除，合并后大样本研究的复发率接近总复发率(11% vs 13%)，因此，本次meta分析结果较为可靠和稳定。性别、是否合并器质性心脏病都对复发率有影响。Wong等[23]研究表明，与男性患者相比，女性患者心房重构出现更晚、AF消融后心律失常复发更多见，这些变化可能导致女性AF患者临床病程中性别差异，并在一定程度上解释了复发高风险的原因。合并器质性心脏病患者消融前心房结构已经发生改变，引起心房易损性增加。关于此类型的研究目前较少，今后需要更多大样本试验进行论证。

本研究具有一定的局限性：①本研究纳入文章中的样本量较少，尤其是行 PVI的患者数量不足，可能会对最终结果产生一定影响；②纳入文献间异质性较大，多个亚组分析后，不同组间异质性仍较高；③不同试验对于消融术前合并AF的记录要求不同，从而影响纳入研究的质量，造成结果偏倚。

综上所述，WPW伴AF消融术后AF复发率较高，消融AP的同时治疗AF更有利于降低复发率，同时，随着年龄及随访时间增加，术后复发率也随之升高。受纳入研究数量和质量的限制，今后仍需更多大样本、多中心的高质量研究对此结论予以验证。