补肾清解方联合聚乙二醇干扰素α-2b治疗低HBeAg载量慢性乙型肝炎患者的临床研究*

高司成 胡玮晔 李雪纯 祝峻峰△

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肝病科(上海， 200083) 2.上海中医药大学附属市中医医院肝病科

慢性乙型肝炎(CHB)是乙型肝炎病毒(HBV)持续感染人体引起的慢性肝脏疾病，具有传染性、波动性、慢性进展性等特点，可引起肝硬化、肝癌等疾病，严重威胁人类健康[1]。目前临床主要采用口服核苷(酸)类和干扰素类抗病毒治疗CHB，通过长期抑制HBV达到治疗目的。核苷类药物虽耐受性较好，实现了HBV DNA阴转，但需长期治疗，HBeAg阴转率及HBsAg下降程度均不理想，临床很难实现功能性治愈。聚乙二醇干扰素α(PEG-IFNα)可通过抑制HBV复制及免疫调节双重作用起到抗HBV的作用[2]，临床上采用IFNα续贯核苷(酸)类似物抗病毒治疗CHB对部分优势患者HBeAg阴转率、HBsAg的清除起到了较好作用。近年来作为停药及实现功能性治愈的方案之一被临床医生青睐，对核苷类在治患者，尤其是低HBeAg载量的CHB患者的停药，临床发现辅以中药补肾清解方联合干扰素治疗往往收效更佳，对于长期抑制HBV有协同促进作用。本研究观察补肾清解方联合聚乙二醇干扰素α-2b治疗ETV在治的低HBeAg载量CHB的临床疗效，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年10月至2019年4月在上海市中医医院门诊及病房收治的ETV在治且HBeAg<200 IU/ml的CHB患者共49例，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和治疗组，最终入组46例，对照组23例，治疗组23例，两组患者在年龄、性别、病程、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究所有入选患者自愿作为临床观察对象，已签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合修订的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年)》的诊断标准[3]。纳入标准：①未发生肝硬化；②无甲型肝炎、丙型肝炎等其他肝炎病毒重叠感染、无自身免疫性肝病；③无严重的心脑血管疾病、造血系统疾病；④治疗依从性好。

1.2.2 中医诊断标准 符合中华中医药学会2017年制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》的慢性肝炎辨证诊断标准[4]，辨证诊断属于肝肾阴虚证或脾肾阳虚证者。

1.3 排除标准 ①有干扰素治疗禁忌证者；②合并其他肝脏疾病如药物性肝损伤、酒精性肝炎、自身免疫性疾病、遗传代谢性肝病等；③合并HCV、HDV、HIV等病毒感染者；④妊娠、备孕或哺乳期妇女；⑤精神障碍，经诊断的焦虑或抑郁患者。

1.4 治疗方法 两组患者均给予PEG-IFNα-2b(厦门特宝生物工程股份有限公司，国药准字：S20160001)180 μg皮下注射，1次/周；治疗组患者联合补肾清解方(中药免煎颗粒剂由江阴制药生产统一制作提供)，每日一剂，分两次饭后口服；对照组患者给予中药颗粒安慰剂，每日一剂，分两次饭后口服(中药颗粒剂安慰剂由江阴制药生产提供，重量、气味、颜色与补肾清解方一致)；疗程均为6个月。

补肾清解方基本方组成：熟地、猫爪草、炒白术、白花蛇舌草、菟丝子各15 g，山茱萸6 g，山药12 g，升麻、炒鸡内金各9 g，瓦楞子30 g。其中属肾阳虚者加用淫羊藿12 g；属肾阴虚者加用女贞子15 g，枸杞子12 g。

1.5 观察指标 观察两组患者治疗前后肝功能(ALT、AST、γ-GT)、HBV DNA、HBeAg、HBsAg水平，以及中医证候积分变化。观察两组患者治疗期间不良反应及治疗96周时病毒学水平。中医主要证候(胁痛、腹胀、腰膝酸软、畏寒喜暖、五心烦热、舌红少苔、脉细数)按照：无(0分)，轻(2分)，中(4分)，重(6分)，进行评分。

2 结果

2.1 病例完成情况 2017年10月至2019年4月共收治ETV在治(ETV服用时间>2年)且HBeAg<200 IU/ml的CHB患者共49例，剔除1例，脱落2例。对照组剔除1例，剔除原因为突发工作状态改变导致的较严重的抑郁焦虑情绪，表现沉默寡言，情绪低落，无法配合就诊检查；脱落2例失访。共完成病例收治46例，治疗组23例，对照组23例。

2.2 两组患者基线情况 见表1。

表1 两组患者基线水平比较

2.3 两组患者治疗前后肝功能与病毒学变化 治疗6个月后，治疗组患者肝功能(ALT、AST及γ-GT)、HBV DNA情况无明显变化(P>0.05，表2)。治疗组HBeAg转阴率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，有部分患者出现HBeAb转阳，但未在疗程期内实现HBeAg的完全阴转和HBsAg的彻底清除，治疗组与对照组相比，HBeAb的阳性出现率无差异。在HBsAg水平的下降幅度方面，治疗组相比对照组有着较大优势(P<0.05)，治疗组HBsAg阴转率高于对照组，HBsAg阴转率和血清转换率则无明显差异(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者肝功能、HBVDNA情况比较 [例(%)]

表3 两组患者病毒学变化比较 [例(%)]

2.4 两组患者治疗前后中医证候评分 证候改善是指治疗前后中医证候评分之差。补肾清解方联合干扰素临床治疗3个月、6个月后，治疗组中医证候评分改善情况明显优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后中医证候评分比较分)

2.5 两组患者不良反应发生情况 见表5。

表5 两组患者不良反应比较 [例(%)]

2.6 两组患者远期病毒学随访 两组患者在治疗第96周时(应用干扰素治疗2年)的HBeAg和HBsAg水平较治疗前均有下降，治疗组HBsAg较初始值比较与对照组相比差异明显(P<0.05，见表6)。

表6 两组患者治疗96周时HBeAg和HBsAg水平比较

3 讨论

随着慢性乙型肝炎临床研究的深入，CHB患者的功能性治愈已是可以实现的目标，而且对于HBV的持久抑制通过患者机体免疫功能的调动得以实现[5]。2019年《慢性乙型肝炎防治指南》将慢性乙型肝炎的临床治愈(或功能性治愈)定义为：停止治疗后仍保持HBsAg阴性(伴或不伴抗HBs出现)、HBV DNA检测不到、肝脏生化指标正常、肝脏组织病变改善[6]。且指南中明确了由于患者肝细胞核内cccDNA未被清除，故存在HBV再激活和发生HCC的风险。对于有停药需求的患者而言，根据临床研究的结果，降低HBsAg水平、实现HBeAg血清学转换是停药及停药后持续应答的前提[7]。

干扰素可通过提高宿主细胞介导免疫功能，清除HBV DNA，有助于HBeAg的血清学转换，同时降低肝癌的发生率，作为规避HBV耐药发生和为HBV耐药患者提供治疗方案的优选药物[8，9]。而既往中医药对于调动CHB患者免疫功能协助抗病毒以及防治乙型肝炎相关性肝纤维化、乙型肝炎相关性肝癌疗效明确[10，11]。在既往研究中[12]，我们发现中医药对干扰素抗病毒治疗具有“增效减毒”的作用，随着研究的深入，我们也在更多中药单体和复合物中发现了可以有助持久抑制HBV并提高机体免疫功能的物质和途径[13]。

本研究中的补肾清解方是在王灵台教授提出的“补肾为主，清化为辅”的学术观点基础上，在王教授治疗慢性乙型肝炎40余年的临床应用中不断修正固化的基础验方。中医认为“正气存内，邪不可干”，机体免疫系统庞大而复杂，而肾为诸脏之根，阴阳之本，是决定“正”与“邪”的关键因素。肾主水，主收藏，藏一身之本，元阳、真阴尽皆汇聚于此。中焦脾之运化、肝之疏泄，上焦心肺的生理功能和病理变化，多由肾之精液气血化生而来。且“乙癸同源”，肾水本为肝木之母，生理病理上，肝病之由皆与肾的状态密不可分。肾之精亏虚则气血生化无缘，犹泽之谓渔，一味健脾是为无源之水；肾之阴阳亏虚则肝失“体阴用阳”之本，而诸病皆至。以此观点作为理论基石，王灵台教授在治疗慢性乙型肝炎临证中高屋建瓴，紧抓肾虚阴阳“变化”之机要，力求治疗要做到“法理明晰，简明扼要，每用效验”，使其补肾清解基础方及阴阳化裁之用在中西医结合治疗慢性乙型肝炎的临床应用中具有较强的顺应性和掌握性。

补肾清解方中，HBV病毒感染状态下，疫毒客居体内，或见于肝郁化火，或见于脾失健运，单纯补益较难奏效，且邪无所出。补益之方无清解之力，则化生之气无所源；无解毒之功，则无正坚邪祛后肾之得补。故而补肾清解方补肾与清化解毒并重。方选熟地黄滋阴益精，配以山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗和山药补脾益阴，滋肾固精，对肾精亏虚及固摄失司者尤见成效。肾阴虚损者加用女贞子、枸杞子补肾益精养肝；肾阳亏虚者加菟丝子补肾、护肝、温阳，肾阳亏虚之用淫羊藿，性温，可温补肾阳去除寒湿，现代研究发现淫羊藿具有增强免疫功能、抗肿瘤及抑菌抗炎、抗病毒的作用，对大鼠线粒体DNA氧化损伤具有保护作用[14-17]。清化解毒方面，方中选取猫爪草、蛇舌草与升麻共伍。猫爪草归肝经、膀胱经，擅散结、解毒、消肿，效可温化寒痰；升麻可透疹、有清热解毒、杀菌抗炎之功，调理气机以助邪外出。现代药理学也证明白花蛇舌草具有抗病原微生物作用，可以增强免疫，促进机体对病毒的清除，以及具有抗肿瘤的功效[18]；猫爪草中含有的粗多糖可抑制HepG2.2.15肝细胞分泌HBsAg和HBeAg，而植物甾醇可调节免疫抗肝损伤[19]；升麻在药理学上被证实可以降低乙型肝炎病毒的复制能力[20]，在全方中有气机调节作用，使清解之力得运者倍。另外，肾虚者客邪久居体内，虚实夹杂，痰瘀并存，方中炒白术健脾化湿，鸡内金可健脾、化湿、固精，与瓦楞子配伍具有软坚散结之用，化坚之力倍增。全方阴阳平和，温阳而不助火，补肾而不滋腻，清化解毒而不过于苦寒。在基础方上分肾阴虚与肾阳虚分而辨之，辨后论治之，犹画龙点睛，补肾基础上阴阳得分而使阳得阴助、生化无穷，阴得阳助而泉源不竭；且补肾清化之基本方经络兼顾，有固有攻，对脾肾阳虚及肝肾阴虚的慢乙肝患者在各自辨证分治后收效尤佳。

本研究结果显示：补肾清解方联合PEG-IFNα-2b治疗24周，治疗组HBeAg的转阴率显著高于对照组，具有统计学差异；HBsAg的血清转换率相较对照组虽较高，但无统计学意义。在中医症状积分方面，补肾清解方可明显改善患者肝肾阴虚或脾肾阳虚的症状，治疗组患者的症候改善情况明显较对照组好，故而临床依从性也更强，这可能也直接导致了不良反应出现情况中，治疗组较对照组出现明显情绪反应的概率更低的结果。但就不良反应发生情况来看，治疗组仅在白细胞减少的发生率方面较对照组降低(P<0.05)。有趣的是，就开始用药后第96周跟踪随访的HBeAg和HBsAg水平来看，两组患者均较研究开始前口服ETV时的基线水平有所下降，而治疗组的HBsAg水平则较开始中药联合干扰素α-2b的治疗时，与对照组相比出现了统计学差异(P<0.05)，说明补肾清解方联合PEG-IFNα-2b疗法为期24周的抗病毒治疗，用以续贯ETV在治的低HBeAg载量CHB患者，可对HBV有较长时间的有效抑制作用。

既往有研究报道称HBeAg阳性的慢性乙型肝炎初治患者在联合GM-CSF治疗后肝组织HBV共价闭合环状DNA(cccDNA)载量下降平均值显著高于单用PEG-IFNα-2b[21]。而实验研究显示，IFNα可通过改变与cccDNA微染色体相关的组蛋白的翻译后修饰来诱导对cccDNA转录的长期抑制[22]。我们通过本研究及既往临床对CHB患者应用中药联合干扰素的治疗情况，猜测中药补肾清解方联合PEG-IFNα-2b治疗HBeAg阳性且较低载量的慢性乙型肝炎患者的较好病毒学应答情况，可能与其对cccDNA的长期抑制有关，这很可能是由中医药与PEG-IFNα-2b的免疫联合作用使机体在应用PEG-IFNα-2b后新水平和新途径下对cccDNA的免疫进攻有关，然而就目前仍缺少大样本、多中心、更为权威的临床和基础数据支持，这种猜测仍有待进一步的证实。

综上所述，补肾清解方可协助干扰素共力清除慢性乙型肝炎患者低载量HBeAg状态的“余邪”，对HBsAg的下降有一定的促进作用，可较好改善慢性乙型肝炎患者应用干扰素期间的临床症状，减少干扰素的不良反应，并促进机体免疫调节的新态平衡，辅助干扰素长期抑制HBV，为慢性乙型肝炎患者提供更低成本的停药方案和慢性乙型肝炎全程治疗的新思路。