偶发输尿管癌6例临床分析

刘 杰 姜 博 宁 刚

天津市第三中心医院分院泌尿外科 300250

输尿管癌具有恶性度高、易复发、易远处转移等特点。其预后与肿瘤的分级和分期密切相关[1]。又因其并不常见，临床表现也少有特异性，极易被忽略，早期正确诊断率仍然偏低。我科2008—2019年收治的输尿管癌患者中有6例是以其他疾病就诊或住院，在其后的诊疗过程中偶然发现输尿管占位性病变，后经进一步检查和手术后病理证实为输尿管癌，这一情况应引起足够的重视。

1 临床资料

本组输尿管癌患者6例，男4例，女2例，年龄52～76(68)岁，其中3例为前列腺增生住院拟行手术治疗，于术前检查时发现3次尿脱落细胞结果至少1次为阳性；1例因肾囊肿住院，IVU检查显示右侧输尿管下段充盈缺损；1例为急性单纯性胰腺炎在常规检查B超时发现左侧输尿管下段低回声影；1例为右侧肾实质肿瘤，住院后常规行IVU显示同侧输尿管下段充盈缺损。本组均无肉眼血尿，但都有不同程度的镜下血尿。CT检查：在B超、IVU提示和指引下，5例显示软组织影，CT值12～68，平均48，另1例仅报告局部输尿管壁略增厚。MRI检查1例，提示输尿管内软组织信号。3例行膀胱镜检查，均未见膀胱肿物，亦未见输尿管口喷血和肿瘤组织突入膀胱。插入输尿管导管逆行造影，2例显示肿瘤远端杯口样改变及充盈缺损，同时留取尿液检查，均有镜下血尿且脱落细胞阳性。

2 方法与结果

本组6例患者，有5例行手术治疗。1例因同侧肾实质肿瘤住院的患者行肾癌根治术+输尿管全长切除术及膀胱袖状切除术，2例行根治性肾输尿管全长切除术，2例行输尿管肿瘤单纯切除术+输尿管端端吻合术，1例前列腺增生患者因拒绝输尿管手术也未行前列腺经尿道电切术，签署知情同意书后出院。5例患者术后恢复均较为顺利。病理结果：5例均为移行细胞癌(1例合并肾透明细胞癌)，4例为低级别，1例为高级别。术后随访2～6年：1例肿瘤单纯切除术后16个月局部复发，同时合并膀胱肿瘤，再次住院，行肾输尿管全长切除术、膀胱部分切除术；1例27个月后出现膀胱癌，行经尿道膀胱肿瘤电切术；1例未手术者失访，其余3例随访复查尿脱落细胞、B超和CT均未见复发证据。

3 讨论

无症状或有与输尿管癌局部或全身无关的症状而就诊被诊断为输尿管癌视为偶发输尿管癌。输尿管肿瘤不多见，同时因输尿管壁薄，尤其肌层很薄，易被肿瘤穿透，而周围淋巴丰富，极易发生转移，故其预后与发现的早晚密切相关。低分级、低分期的原发输尿管癌行保留肾脏的手术预后良好，故早期筛查、早期发现尤为重要。如患者以血尿、腰痛或肾积水就诊，往往已到中晚期，无论哪种治疗方法效果均不理想，故对本病应提高重视程度。

尿脱落细胞检查是重要的筛查手段(方法是留取清晨第2次尿，每天送检1次，连续3d)，并且可反复进行。而使用吖啶橙染色荧光显微镜检查可明显提高阳性率。本组6例患者均用此法行脱落细胞检查(其中3例为前列腺增生术前常规检查，3例为怀疑输尿管肿瘤而进行的针对性检查)，3次结果至少有1次阳性或1次可疑，其中1例3次均为阳性，而且此检查还可为日后随诊判断复发提供依据。

B超因为简便、无创已得到广泛应用，在输尿管癌的诊断上亦有重要价值，但其检查结果的可靠性和阳性率与检查者的临床经验和技术水平密切相关，也与患者当时的状况有关，如肥胖、腹胀等。本组6例患者均在就诊或住院后进行了常规泌尿系B超检查，仅1例发现输尿管下段低回声影(16.7%)，说明在没有特异性症状的情况下，B超的阳性率并不高。但有3例在第1次检查时提示了轻度肾积水，故B超仍然是重要的筛查手段。

CT和MRI不但可以发现占位性病变，还可对浸润程度和淋巴结转移情况进行判断，对明确上尿路肿瘤分期有较大价值，但对无尿路积水或小病灶检出率较低，而在发现病变后，做局部薄扫，检出率明显提高。不过，泌尿系CT虽具有良好的空间分辨率并能进行薄层扫描，但仍无法在术前给出精准分级和分期。IVU、逆行插管造影、膀胱镜等检查最好在基本明确病变准确部位或高度怀疑病变存在后进行，既能减少患者痛苦，又可提高检查时的针对性。需要特别注意的是，输尿管镜检查虽然是诊断输尿管癌的常用手段，而且是唯一能够取得病理结果的检查方法，但有研究表明术前行输尿管镜检查更容易发生膀胱内复发[2]。故周利群[3]建议对于怀疑输尿管癌的患者，输尿管镜应慎重选择，影像学+尿细胞学检查阳性可不必行输尿管镜检查，以减少术后膀胱内复发。

近年来，随着CT尿路造影(CT urography,CTU)的广泛应用，CT薄扫、IVU、逆行输尿管造影等有逐步被取代之势。但因其放射线辐射剂量高、设备昂贵、检查费用高，临床上特别是在基层医疗机构还远远不能取代其他检查。更为重要的是，对每1例仅有镜下血尿或轻度肾盂积水的患者都行CTU检查显然是不现实的。

偶发输尿管肿瘤明确诊断后，如何处理才能达到损伤小、复发率低，仍需进一步研究。无论是腹腔镜手术还是开放手术，根治性肾输尿管切除术仍然是输尿管癌治疗的金标准[4]。一方面，输尿管癌在术前往往没有充分查明浸润程度，可能低估某些肿瘤的分期，为了保留肾脏而只单纯切除肿瘤可能因术后很快复发或转移导致手术失败；另一方面，在开放或内腔镜单纯切除后，有15%～80%的患者将来会复发。如果术前实施了膀胱镜检查并取活检，活检结果即使为低级别亦不能作为保肾的依据。只有肿瘤位于孤立肾的集合系统、双侧上尿路的上皮肿瘤以及肾功能不良者才可作为保肾治疗的绝对适应证。同时，输尿管癌术后容易继发膀胱癌。胡益仙等[5]报告输尿管癌术后继发膀胱癌的发生率为27.6%(16/58)。本组有2例行肿瘤单纯切除术+输尿管端端吻合术，虽然术后病理结果均为低级别， 但1例术后16个月局部复发并出现膀胱癌而再次手术，另1例术后27个月出现膀胱癌。分析这2例患者的诊疗资料，尿脱落细胞学阳性本身就是局部复发的危险因素，也是判断预后的重要依据。之所以行局部切除的保肾手术，前者主要是因为术中探查肿瘤较为局限且输尿管壁未被浸润、直径仅为0.8cm，周围淋巴结没有转移证据；而后者因为一般情况不佳、不具备腔镜微创手术所必需的麻醉条件而只能行开放手术，手术时间有明确限制。如果条件允许，仍应尽可能行根治性肾输尿管切除术。

综上所述，约60%的输尿管癌患者确诊时已处于进展期，早期发现和治疗既能提高保肾率，又能提高治愈率和生存率。而本组6例患者在发现输尿管肿瘤后所作的所有检查和手术探查，均未见肿瘤穿透输尿管，亦未见局部浸润和远处转移。6例患者亦均未见同发的肾盂、膀胱和尿道的上皮癌。由于在临床上，膀胱癌的发病率远高于输尿管癌，B超等常用检查手段对输尿管癌又常出现假阴性结果，所以尽管这两种疾病从组织学、病理学和临床表现上都存在着高度的相似性，但相对于膀胱癌，输尿管癌的早期诊断要困难得多。所以，无论患者以何种主诉就诊或以何种疾病住院，对于有血尿(特别是仅有镜下血尿)和/或有轻度肾积水者，除非找到确切病因，都要注意排除输尿管肿瘤，并做进一步检查，尿脱落细胞和B超可作为最基本的检查项目，即使结果为阴性也需定期复查，有条件的可行CTU或MRU；如尿脱落细胞阳性、B超提示单侧肾盂输尿管扩张积水，则必须高度警惕，做进一步检查。