基于MDT融合教学法在分化型甲状腺癌教学中的探索

孙云钢

南方医科大学珠江医院核医学科，广东省广州市 510280

甲状腺癌是全球范围内最常见的内分泌恶性肿瘤。分化型甲状腺癌占甲状腺癌90%以上，近年来其发病率迅猛攀升[1]。绝大多数分化型甲状腺癌侵袭性小，总体预后良好，但仍有15%～20%的患者临床诊治难度较大，仅靠单一学科常常难以得到全面诊断及规范化治疗，因此需要多学科专家组成诊疗团队(Multidisciplinary team，MDT)制定基于循证证据的个体化诊疗措施[2]。而分化型甲状腺癌临床实践也是教学中的重点和难点，许多医学生经过常规大堂课、实习及规培训练，仍不能熟练掌握分化型甲状腺癌的诊疗常规[3]。目前国内鲜有将MDT场景应用于分化型甲状腺癌临床教学的报道。针对以上现状，笔者基于分化型甲状腺癌多学科协作平台，将基于案例学习(Case-based learning,CBL)、基于问题学习(Problem based learning,PBL)和以团队为基础的学习(Team-based learning,TBL)三种教学法的相互融合进行了尝试和探讨。

1 基于甲状腺癌MDT的融合教学法构建

1.1 人员组成 我院核医学科于2018年组建了分化型甲状腺癌MDT门诊，旨在制定以病人为中心的个体化诊治方案。参加MDT教学的学生来自见习生、实习生、规培生、进修生等多个医学教育阶段。MDT教学模式的核心指导老师均为科室教学主任，来自甲状腺外科、病理科、超声医学科、核医学科、放射科等多个学科。此外，根据患者病情及教学需求，核心协作小组还邀请内分泌科、放疗科、骨科、神经外科等科室的专家参加病例讨论及指导学生。

1.2 目的 以学生为中心，通过MDT门诊融合教学模式，促进医学生形成较为全面的分化型甲状腺癌知识体系，培养其对分化型甲状腺癌的临床实践能力，并提高其自主学习、团队协作、医学人文、医患沟通、文献检索等多方面综合能力和素质。与此同时，各个专科老师的执教能力也得到提升和拓展。

1.3 方法及内容 将CBL、PBL、TBL三种先进教学法融入MDT，围绕分化型甲状腺癌发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、肿瘤分期、复发风险分层评估、治疗方法选择及预后等内容及相关进展开展教学活动。

2 基于甲状腺癌MDT的融合教学法实践探讨

2.1 分化型甲状腺癌教学现状 在中国及全球其他许多国家，分化型甲状腺癌的发病率逐年上升，日益引起人们关注。分化型甲状腺癌的临床诊疗指南、技术手段及预后预测等也在不断更新和优化。然而，目前国内相关教材内容较为滞后，而且临床教学多以老师为主导的灌输方式为主，远远不能满足当前医疗教育教学改革及充分培养医学生临床实践能力的需求。此外，分化型甲状腺癌的肿瘤分期、病情评估及规范治疗涉及多个学科，MDT是高质量临床实践的重要标志。如何突破传统教学束缚，将以学生为中心的教学方法融合到MDT情景中，从而提高学生自主学习，提升教学质量，全面培养学生的临床诊疗综合素质和能力，是亟待解决的关键问题。

2.2 PBL、CBL及TBL的教学特点 PBL是一种以学生为主体的教学方法，最早起源于20世纪50年代的医学教育[4]。在PBL中，学生使用问题案例或场景中的“触发器”来定义自己的学习目标。随后进行独立的、自我指导的学习，然后回到小组讨论和完善所获得的知识。通过PBL，学生不仅加强了团队合作、沟通和研究技能，而且提高了批判性思维和解决问题的能力，这是终身学习的必要条件。PBL侧重于问题解决，常缺乏系统性，不利于医学生建立全面的知识、能力和情感体系。

CBL是在PBL基础上衍生发展而来、同样以学生为主体的教学方式[4]。其特点是通过一个案例、问题或调查让学生来获取和巩固相关知识、技能和观点。在医学教育教学中，尽管PBL和CBL有共同的目标，但各有其独特的特点。在PBL中，问题驱动学习，学生在课前不需要对学习主题有经验和理解。而以CBL的教学模式，要求学生通过回忆之前的学习内容来帮助解决临床案例，以培养临床实践能力为目标。由于MDT是以真实临床病例为基础的小组讨论，所以CBL教学在MDT中发挥着巨大优势。然而单纯以CBL开展教学缺乏对知识的归纳总结，学生较难理解和掌握所学知识和技能。

TBL最初广泛用于商学院课程中，近年来，它在医学教育中的应用逐渐增加[5]。TBL是一种结构化的主动学习和小组教学策略，强调学生的课外准备和课堂知识的应用。学生被有策略地组成不同团队，在整个课堂上一起协作讨论临床问题。TBL有利于提高学生解决问题的能力，缩短了课堂时间，充分调动学生的积极性，并培养他们团队合作和沟通能力。由于TBL教学时间短，老师讲授知识点较少，部分医学生常难以把握教学内容的重难点。

总之，基于以上三种教学模式的优、缺点，将三者融合可充分发挥各自的优势，有利于全面提升医学生的主观能动性和临床实践能力。

2.3 教学过程设计与实施 基于甲状腺癌MDT门诊的教学过程分为三大板块：课前准备，知识考核和应用讨论。其中课前准备分为精选病例、提出问题和分组三个部分。知识考核分为个体测试、小组测试、迷你讲座和反馈四个部分。应用讨论分为观摩、小组讨论和老师总结三个部分。该过程将PBL、CBL、TBL三种教学法有机融合到MDT。

2.3.1 课前准备：首先，指导老师根据教学大纲要求和教学主题，精心选择用于MDT门诊的甲状腺癌病例，并且保证该病例资料齐全、难易适中，指定一名学生收集患者既往病史、手术经过、病理结果、检验检查、影像学等临床资料，做成PPT。老师根据MDT的关键环节和教学的重点、难点，设置多个需要解决的启发式问题，问题以“是什么”、“为什么”以及“怎么办”等形式展开。所设置的问题应从易到难、由基础到临床、层层递进，符合分化型甲状腺癌临床实践思维逻辑。其次，遵循组内异质、组间同质的原则将学生分成3～5组，每个小组均按照年龄、性别、性格、知识背景、能力等因素的差异性划分为固定小组，注重组内的互补性和多样化，既有利于增强团队的凝聚力，组间亦可对比，可称为学习团队。分组是建立小组成员积极的相互依赖关系的起点。每组至少3名学生，并设置一个组长，该组长需专业知识扎实、思维活跃，能发挥领队的作用。最后，将问题通过微信群发布给各个小组，指定阅读教材并要求掌握相关基础知识，指导他们根据问题查阅和收集相关文献资料。

2.3.2 知识考核：老师对医学生的任务完成情况及知识储备进行考核，分为对个体学生的测试和小组的测试，老师及时给予反馈，学生同时可以为自己的答案进行申诉，老师根据学生反馈和申诉情况举行10min内的迷你讲座，以帮助学生理解和掌握教学内容的重难点。测试内容应紧扣教学目标及问题。在知识考核中，主体是学生，老师只是起到辅助和引导的功能。老师要作为学生思想的引导者，在学生遇到自己无法解决的问题，老师要进行适当的引导和示范，使学生在老师的提示和辅助下能够顺利地进行进一步的讨论。另外，老师要密切关注学生的反馈和申诉过程，避免出现学生似懂非懂，老师不闻不问的情况，这样学生无法真正地掌握知识，融合教学模式也无法充分地发挥其作用。最后，学生在测试中的错误答案应及时给予纠正和解答，迷你讲座应简明扼要、重点突出，进一步加深学生理解分化型甲状腺癌相关基础知识内涵。

2.3.3 应用讨论：按照甲状腺癌MDT门诊的时间安排，各小组提前到达诊室准备观摩及参与MDT讨论全过程。首先由学生汇报患者的简要病史及需要解决的问题，其次甲状腺外科指导老师对患者询问病史及查体，根据患者病情及患者意愿，发表是否需要外科治疗，如果需要外科处理则提出详细的手术方案。病理科指导老师解读手术病理特征及最新研究进展，分析其对治疗决策和预后影响。超声科指导老师评估患者颈部淋巴结是否有可疑转移灶，原发灶是否有局部复发，提出是否需要穿刺活检或随访观察。影像科医生指导老师则根据患者磁共振检查结果，进一步补充颈部淋巴结情况，并仔细解读患者其他影像学检查。核医学科指导老师则综合患者病情，提出是否需要131I治疗及时机。其他学科的指导老师根据专业技能和经验对病情作相应讨论，并提出诊治建议。各个学科指导老师之间也有相应讨论和意见交流。最后，由MDT组长总结讨论形成的诊治方案并告知患者。会诊结束后，各个专科指导老师根据病历为观摩的医学生耐心解答和详细分析。每个小组利用所储备的知识开展课堂讨论，包括小组内和小组间的积极讨论。各小组讨论相同问题，各自提出解决方案，然后相互间进行比较和反馈。最后，指导老师归纳总结，学生根据整个教学过程整理成学习小结。

3 基于甲状腺癌MDT的融合教学法的意义

3.1 有利于培养医学生自主学习能力，提高综合素质 自主学习能力是指学生激发、创造自身学习动机，并且能对自我产生的学习行为进行积极地、主动地观察、判断、评价与反馈，充分发挥主观能动性的一种学习方式和学习过程[6]。医学知识和技术日新月异，医生通常需要终身自主学习才能保持知识更新及临床胜任力。因此，自主学习能力的培养对于医生职业发展至关重要。笔者基于甲状腺癌MDT门诊，创建了PBL、CBL、TBL三种教学法有机融合、以学生为主体、老师为辅助引导的新型教学模式，极大地弱化了传统授课模式(Lecture-based learning，LBL)的“灌输式”教学[7]，充分调动了学生的积极性，教学全程持续培养医学生的自主学习能力。无论是PBL以问题为出发点，TBL以知识为出发点，还是CBL以案例为出发点，都能很好地促进学生自主学习、独立思考、协作意识以及表达能力的提高。在课前准备阶段，首先设置了有别于理论大课堂、真实的分化型甲状腺癌病例临床实践情景，极大激发了学生们的学习兴趣和积极性，精心设计了基于教学目标的临床问题，让学生带着问题和任务有目的地去阅读材料，理解和掌握教学内容。在知识考核阶段，学生自主不断反馈分化型甲状腺癌诊治难点，老师反复耐心讲解，提高了学生课堂参与度和知识获得感。在讨论应用阶段，学生和各个学科指导老师的良性互动，提高了他们的自主思考问题和解决问题的能力。此外，融合教学法的小组讨论提高了学生的团队协作能力和口头表达能力。专科指导老师扎实的临床基本功、过硬的诊疗技术、前沿的学术思维、与患者沟通的技巧和经验，给医学生树立了良好的典范，让他们充分认识和理解患者的心理需求和反应特点，培养细心、爱心和责任心，为将来成为合格临床医生奠定基础。

3.2 有利于提升医学生分化型甲状腺癌临床实践能力 医学是一门实践性科学，临床实践能力培养是医学教育的核心内容。培养医学生对于DTC的规范诊疗能力，不仅有赖于医学生熟练掌握生理学、病理学、外科学、医学影像学等多个本科教材相关内容，而且有赖于来自甲状腺外科、超声医学科、放射科、核医学科等多个临床专科老师的规范指导。医学生通过制作分化型甲状腺癌患者临床资料的幻灯片，提高了学生的病史采集能力及归纳总结能力。在课前准备阶段及知识考核阶段，在老师的引导下，学生进一步巩固和融会贯通分化型甲状腺癌相关基础知识。在体格检查方面，反复训练了医学生对于颈部淋巴结的规范查体。通过全程观摩多学科讨论过程，串联分化型甲状腺癌相关知识，理解了DTC持续复发和难治性病灶的超声、CT、磁共振、核素显像的诊断特征，认识了DTC手术要点和并发症，131I治疗的时机以及其他治疗方法，如内分泌治疗、放射治疗、系统性治疗等的决策过程。指导老师还针对病例相关的新理论、新知识和新技术进行知识拓展，丰富了医学生的诊疗思维。总之，基于多学科诊疗团队门诊的融合教学方法，全方位训练和提升医学生的DTC临床实践能力。

3.3 有利于提高指导老师的教学水平 以高质量、高效率的MDT门诊为支撑平台，以真实而又复杂的临床情景为切入点的融合教学，对于各个临床学科指导老师提出了更高的教育教学要求。首先，老师要不断提升自身师德修养，坚持师德为上，以立德树人为教育教学的出发点和立足点。其次，各专科老师要不断提高专业理论和临床实践水平，掌握本专业发展方向及最新进展，从而更好地为教学服务，让学生受益。此外，MDT融合教学法的成功实施在于老师精心策划教学模块，潜心研究激发医学生的学习兴趣、热情和自主学习的方法和举措，积极引导学生，提高他们的提出问题和解决问题的综合能力和素质。最后，在融合教学过程中，通过与医学生的良性互动，老师可发现和弥补自身教学的不足之处，进而促进规范教学，提升教学质量。MDT教学法改变了以往的单一临床科室的教学模式，指导老师不仅和学生进行讨论问题，而且老师之间也有讨论，在为医学生教学的同时，不同专科老师也在相互弥补和学习专业知识和临床教学技能，形成良好的教学氛围，不断提升执教水平。

4 结语

MDT最大化整合各个学科资源和优势，是促进分化型甲状腺癌个体化的规范化诊治、保证医疗质量和安全、改善患者就医体验的有效途径，已成为现代医疗领域广为推崇的领先诊疗模式。基于分化型甲状腺癌MDT门诊，将PBL、TBL及CBL三种先进教学法相互融合，能够真正实现医学生由“要我学”向“我要学”的转变，高效地培养医学生的分化型甲状腺癌临床实践能力，提高其综合素质，同时有助于提高专科指导老师的教学水平，值得在临床教学中进一步推广。