构建“高校—附属医院”同质化临床技能教学与评价体系探讨*

金桂兰 董莹莹 袁 园 朱国华

南京中医药大学，江苏省南京市 210046

医学生临床实践能力培养是高等医学院校教学重点及难点。近年来，各高校都不断强化学生实践环节，提升临床能力，虽然每所学校采取的教学模式有所差异，但最终目标是培养具有扎实的理论知识和技能，能够正确处理临床常见疾病，具有灵活的采集病史能力、快速的诊断决策能力和面临复杂情况时严谨临床思维的高素质人才。我校在中医专业学生培养中秉承“早临床、多临床、反复临床”的教学宗旨，加强临床教学与医疗实践的关联性、互动性，强化医教协同，尤其在运用虚拟仿真技术、标准化病人教学与考核、标准化医嘱运行、高校与附属医院同质化教学考核方面积极探索，同质化评价标准对提高医学生的临床实践能力及岗位胜任力有较大促进作用。

1 充分运用虚拟仿真技术

1.1 运用多种现代技术 以我校国家级实验教学示范中心为依托，多技术结合，发挥信息传递、信息质量、信息成本和信息交流的优势，更好地将临床教学的具体要求呈现给医学生，借助三维建模技术、数据库技术、三维交互技术等，将医学生人才培养目标要求必须具备的技能知识通过临床病例的形式进行综合训练(例如：无菌技术、四大穿刺术、置管术、洗胃术、吸痰术、导尿术、切开缝合术、腔镜技术等)，从而让学生在病案引导下，训练临床思维，掌握相关的知识技能。

1.2 构建临床实践课程体系 实践课程体系遵循应用型人才培养规律，改变实验教学依附于理论教学的传统观念，对实践课程进行优化调整，形成了“基本技能训练、专科技能训练、临床思维训练、综合技能训练”等课程；运用仿真模拟训练、虚实结合训练、真实环境训练等临床实践教学模块，构建“基础性、专科性、综合性、设计创新性”实践教学体系。为了更好地延伸课堂教学的效果，加强学校三基训练十分必要，反复利用虚拟仿真项目，训练学生临床思维及熟练操作技能，多种教学手段结合，在临床操作技能训练过程中尽可能做到标准化、规范化和同质化，确保医学生在岗位胜任力达标基础上，培养一流医学人才[1]。

2 运用标准化病人及线上线下训练

2.1 标准化病人(SP)训练 又称模拟病人(Simulate patients，简称SP)，指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。通常来说，SP本身不具备形成独立的考试方法，不同于其他考核方法，它是许多临床能力评估方法之一。SP克服了以往临床教学中难以找到具有针对性病例的问题，难以重复多次使用的情况，可以根据教学需要，选择合适病例，提高了考核的有效性。目前教学中，我们在完成对SP招募、培训、考核后，录用合格SP进行教学，通过SP示范教学及分组演练，训练学生临床思维。考核中，每个考生都面对相同的SP病人和问题，避免了临床上病人因病情不可多次被学生重复问诊的限制，提高了评估结果的标准性。同时，SP可以作为评价者对受试对象做出真实合理的评判，更强化了过程评价。除了用于教学外，广泛地用于本科生分阶段考试、住院医师规范化培训考试及各种技能大赛中。

2.2 线上线下开放式训练及评价 学生根据训练计划，通过预约平台进行无人值守的自主训练，系统对训练过程全程记录；学生根据操作规范对训练记录进行相互评价，并以考核者对部分训练记录的评价作为对照标准，判断学生的评价能力，保证评价过程的规范性，实现师生互评、生生互评；系统将经过评价的训练记录作为学生临床实践技能训练的形成性记录存储，可随时回溯、验证；系统用户均可以分享本校优质课程，实时在线交流、校校互联，并可同步其他院校训练计划，共享训练及评价标准，同时用户间互评开放。更多的互动将学生学习由被动转变为主动探索。

3 运用标准化医嘱

3.1 构建“标准化医嘱”同质化实习平台 在后期临床教学中实行“同质化”教学是临床教育的重点，对提升临床带教质量，规范教学管理有较大帮助，但具体实现环节也需要克服一些困难。目前，一些地方高等医学实践教学中采取的方法和手段存在着一些与临床培养人才目标不相吻合的情况，尤其是高校大量扩招以后，少数院校在实验室面积、仪器设备、信息化、师资队伍等方面出现一定的困难和薄弱环节。首先，实习生数量日益增加，而临床师资数量相对较少，形成供需矛盾，带教老师难以手把手同时间带教一个学生；其次，临床老师要面对繁重的门诊、病房、会诊等工作，很难保证能将大量的时间和精力投入到本科生、研究生临床教学中；最后，带教老师的教学水平参差不齐、专业能力和临床思维模式也严重影响了学生“同质化”培养，在医学生后期的临床教学实践中尤显突出。通过教学探索，在查房带教中实行“标准化医嘱”也是临床教学重点之一。以常见病、多发病临床路径为基础，以科学论证及循证医学为依托，构建“标准化医嘱”同质化平台是临床实践的关键环节[2]。高等医学院校附属医院依据现有循证医学证据，结合最新诊疗指南，根据医院实际情况，制定出一整套适合目前高等医学教育发展趋势、易于实施的诊疗“标准化医嘱”也是重要之举。

3.2 注重共性与个性，因病因人制宜 临床带教老师有了统一的诊疗“标准化医嘱”指导，结合标准化诊疗模式，能够使临床医师的诊疗水平达到“同质化”水平，从而避免各类医疗差错，便于实习医师尽快熟悉工作流程，掌握重点环节。“标准化医嘱”的实施，也为实习带教老师提供了明确的教学目标，便于人才培养。但是，因患者会有家庭、心理、社会等影响，病情兼夹有所不同、病情变化多端，瞬息万变，因此，在“标准化医嘱”中注意考虑到个性情况适应调整，在保证共性前提下注意人性变化，灵活处置，因病因人制宜。

4 标准化评价

目前在临床带教过程中部分带教老师存在以下问题：(1)忽视学生在病例治疗过程中的讨论互动，没有及时有的放矢地引导启发学生发表自己观点。学生仅仅变成了病程记录或开单员。(2)忽视对学生批判性思维能力的培养：带教过程中带教老师仅对疾病诊治原则泛泛而谈，不能仔细聆听学生对病例的疑问，缺少对诊治关键环节和鉴别诊断进行反复的答疑解惑，学生难以达到举一反三的效果，更无益于思维拓展、批判性思维养成。(3)忽视对学生临床思维能力的培养：学生缺乏对病例的系统分析总结，对疑难病种束手无策，临床独立诊治和应急能力弱。因此，建立标准化评价手段非常必要。

4.1 “评分标准”统一性 常见病、多发病临床路径的数量在不断增加，按照国家卫健委、国家中医药管理局制定下发了23 个专业202个病种的临床路径，从而达到规范临床诊疗、减少医疗差错、控制不合理费用的目的[3]。考核是教学过程中重要环节，充分运用考核这一有效手段提高学生学习效果。在临床考核过程中，评分标准的客观合理对学生考核有指导作用，针对某一项临床操作，如果有科学的“评分标准”，能够使得带教老师教学能力不断提升，如临床决策能力、临床动手能力、沟通交流技巧、团队合作能力、临床教学水平、批判性思维等，能提高带教质量，提升带教效率。实施基于“评分标准”教学方法，加强教学过程管理及教学效果评价，为“同质化”临床教学奠定坚实基础，提供方法借鉴。

4.2 临床带教中规范性 在规范实习生及规培生教学管理方面，以人为本制定实习计划，区别不同类别学生培养目标的差异，教研室与科教部门建立密切沟通和联系非常重要，需要制定完善可行的教学评价制度和临床能力考核细则，既防止出现学生多头管理，目标难以实现，又避免出现真空状态。这样，不同专业、不同带教老师在面对指导不同学生同一种操作时，采用的教学计划、管理规范及评分标准都是相同的，才能更好地实现“同质化”[4]。

4.3 技能考核全面性 技能考核是学生临床能力检测的有效手段，对临床教学各个环节注重过程监控。(1)基础理论和技能考核：理论考试通常运用计算机进行，统一随机从病例库中抽取题目，统一时间笔试，自动阅卷。客观结构化(OSCE)技能考核：进行多站考试，站数设计根据每场考核目标来定，常规考核项目：问诊技巧、体格检查、病历书写、病例分析、检查报告判读、技能操作、医患沟通、综合技能等，临床情景是每一考站基本特征，根据情景展示特定的临床实践技能，可由科教部门和轮转科室共同组织[5]。(2)综合表现评价：运用同质化临床实训与多站式考核云平台进行系统训练考核。工作站为保证实时记录、实时互评、实时互动，依托高性能高保真6路环绕录播阵列设备，多角度多机位同时录制技术，保证训练过程360°全方位记录，合成的6路视频，当视频播放在任意位置暂停后，能准确再现操作实况，采用缓存加载及断点续传技术，视频完整性有保障，形成了“客观记录、规范评价、可回溯存储”的实践技能教学与训练模式。

综上所述，构建校院“同质化”临床技能教学与评价体系至关重要。国家中医药管理局 “关于加快中医药特色发展的若干政策措施”明确强调加强学生中医临床培养，加强中医临床技能培训，充分运用信息技术，制定项目评分标准，切实构建以“评分标准”为重点的同质化临床带教及考核平台，总结探索出实用的校院一体化同质化教学平台[6]。同质化教学平台的初步构建为进一步提高临床带教水平、改进临教学方法，为本科生、研究生临床实习及中医住院医师规范化培训奠定良好基础，对建立多层次考试平台提供良好借鉴[6]。“同质化”的临床教学是医学教育的重要措施之一，随之相适应的教学手段、考核评价方式及师资队伍建设仍需要不断探索完善。