不同腹壁切囗对再次剖宫产手术影响的临床效果评价

邢芝兰 耿海霞

（1.陵城区人民医院产二科，山东 德州，253500；2.德州市第三人民医院产二科，山东 德州，253502）

剖宫产术是指通过切开产妇腹壁、子宫取出胎儿的一种术式[1-2]。近年来，剖宫产术不断成熟，能够对难产、高危妊娠者进行较好地处理，有助于改善母婴结局和保障母婴安全。随着人们生活质量的提升，产妇孕前超重、胎儿体质量过高或妊娠期并发症等情况逐渐增加，导致选择剖宫产手术的产妇也在持续增加[3-4]。初次剖宫产的恢复情况会对再次剖宫产的并发症发生风险产生直接影响。当初次剖宫产术后出现严重粘连，会增加再次剖宫产手术时的手术难度以及风险，增加膀胱或肠管损伤等并发症的发生风险，危害产妇身心健康。另外，初次剖宫产术后存在的子宫瘢痕，再次怀孕时出现胎盘前置、子宫破裂的风险高于自然分娩产妇[5]，并会导致再次剖宫产手术后腹腔粘连或其他并发症发生率提高。腹壁切口的选择可影响再次剖宫产质量，本研究选取2016年7月～2021年6月陵城区人民医院收治的86例瘢痕子宫患者进行研究，通过比较分析再次剖宫产手术中不同腹壁切口的实施效果，旨在为减轻手术风险、优化分娩结局提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2021年6月陵城区人民医院收治的86例瘢痕子宫患者作为研究对象，根据掷硬币法将患者分为对照组和观察组，每组43例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经陵城区人民医院医学伦理委员会审核批准。患者对研究知情同意，自愿签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较 （±s）

表1 两组一般资料比较 （±s）

组别 例数 年龄（岁） 孕周（周） 孕次（次） 产次（次） 距上次剖宫产时间（年）对照组 43 30.52±2.41 37.52±0.42 2.90±0.24 1.89±0.18 3.35±0.41观察组 43 30.57±2.46 37.57±0.46 2.96±0.30 1.93±0.22 3.42±0.44 t 0.095 0.526 1.024 0.923 0.763 P 0.924 0.600 0.309 0.359 0.448

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①上次分娩为剖宫产且再次分娩选择择期剖宫产的经产妇；②首次剖宫产手术后切口愈合良好者；③均为单胎且产前超声检查显示胎儿生长发育正常。

排除标准：①存在妊高症、妊娠糖尿病等妊娠期相关并发症者；②首次剖宫产术后出现近远期并发症者；③既往存在其他腹部手术史者；④因子宫肌瘤剔除术、子宫成形术等术式所致的瘢痕子宫孕妇；⑤存在恶性肿瘤、精神心理疾病者；⑥年龄>40岁。

1.3 方法

两组患者均择期进行剖宫产手术，均由同一组妇产科医生负责操作。术前晚进流食，手术当天晨起开始禁饮禁食，术前放置导尿管，常规清洗、备皮及消毒。术前做好备血、孕妇及新生儿抢救准备。两组术中均采用腰硬联合麻醉。

对照组采用腹壁横切口。通过产前超声判断胎儿大小，顺着前次剖宫产手术时的瘢痕作腹壁横向切口（耻骨联合上方约3 cm），应用血管钳夹破羊膜，胎儿娩出断脐后，缩宫素20 U宫体注射。胎盘娩出后，应用1号可吸收线缝合子宫、清洗盆腔、包埋，再依次缝合至腹部皮肤。皮肤切口处均匀涂抹聚维酮碘。

观察组采用腹壁纵切口。沿着原手术瘢痕的位置做一纵向切口，剔除原有瘢痕组织，切开皮下组织，纵向切开腹直肌前鞘并将其提起，分离腹直肌。应用止血钳提起腹膜，切开子宫，取出胎儿，处理胎盘。其他操作与对照组相同。

两组产妇在剖宫产术后均进行抗感染、促宫缩治疗。叮嘱产妇产后尽早下床活动。

1.4 观察指标

①比较两组初次剖宫产手术后腹壁瘢痕情况。纤细瘢痕：瘢痕宽度<3 mm，用手触摸无突起感；中等瘢痕：瘢痕宽度3 ～5 mm（不包括5 mm），经手触摸突起感不明显；明显瘢痕：瘢痕宽度≥5 mm，经手触摸存在明显的突起感。

②比较两组产妇围手术期相关情况。包括术中出血量、胎儿娩出时间、术后肛门排气时间、手术时间以及住院时间。

③记录两组产妇术后腹腔粘连发生情况，并评估粘连程度。其中腹膜同大网膜、子宫粘连，即为轻度粘连；子宫、腹壁、腹膜大面积粘连即为中度粘连；子宫同肠管、膀胱严重粘连即为重度粘连。粘连发生率=（轻度粘连+中度粘连+重度粘连）例数/总例数×100%。

④比较两组术后并发症发生情况。并发症包括产后出血、产褥感染、腹部切口感染，并发症发生率=（产后出血+产褥感染+腹部切口感染）例数/总例数×100%。

⑤应用1 min阿氏评分（Apgar）[6]评估两组新生儿的窒息情况，其中8～10分表示无窒息、4～7分表示轻度窒息、0～3分表示重度窒息。新生儿窒息发生率=（轻度窒息+重度窒息）例数/总例数×100%。

⑥术后5 d比较两组切口愈合情况。其中优：腹壁切口愈合，无红肿、硬结等情况出现；良：腹壁切口存在红肿和（或）硬结情况，少数可观察到积液渗出；差：腹壁切口裂开，出现感染情况。切口愈合优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

应用SPSS 25.0软件对数据进行分析处理，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组初次剖宫产手术后腹壁瘢痕情况比较

观察组纤细瘢痕比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组初次剖宫产手术后腹壁瘢痕情况比较 [n（%）]

2.2 两组围手术期相关情况比较

观察组术中出血量少于对照组，胎儿娩出时间、术后肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组手术时间以及住院时间均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组围手术期相关情况比较 （±s）

表3 两组围手术期相关情况比较 （±s）

组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min） 胎儿娩出时间（min） 术后肛门排气时间（d） 住院时间（d）对照组 43 281.59±20.65 40.20±4.18 9.15±1.76 2.64±0.44 4.21±0.66观察组 43 226.43±15.48 50.47±5.20 6.04±1.17 2.05±0.31 4.80±0.75 t 14.015 10.094 9.650 7.188 3.873 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 两组并发症发生情况比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 [n（%）]

2.4 两组腹腔粘连情况比较

观察组腹腔粘连发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组腹腔粘连发生情况比较 [n（%）]

2.5 两组新生儿窒息情况比较

观察组新生儿窒息发生率低于对照组，观察组1 min Apgar评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 两组新生儿窒息情况比较 [（±s）/n（%）]

表6 两组新生儿窒息情况比较 [（±s）/n（%）]

组别 例数 新生儿窒息发生率 Apgar评分（分）对照组 43 8（18.60） 9.08±0.46观察组 43 1（2.33） 9.55±0.33 χ2/t 4.467 5.444 P 0.014 <0.001

2.6 两组切口愈合情况比较

两组切口愈合优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

表7 两组切口愈合情况比较 [n（%）]

3 讨论

剖宫产是临床上应用较为普遍的术式，产妇由于妊娠合并症或并发症、难产等情况需要选择剖宫产进行分娩，有助于顺利娩出胎儿，保证母婴安全[7]。另外，部分初产妇由于对分娩疼痛存在担忧、害怕等情绪，选择剖宫产手术的意愿更加强烈[8-9]。同时“二孩”政策、“三孩”政策的开放，高龄产妇不断增加，再次剖宫产的比例有所增加[10]。初次剖宫产后形成的子宫瘢痕会使再次剖宫产手术难度系数增加，且再次剖宫产手术的创伤大，产妇产后恢复慢，且易出现并发症[11-12]。瘢痕子宫再次妊娠产妇多选择剖宫产，而临床上对于再次剖宫产的切口存在一定的争议[13]。

剖宫产常选择的切口为腹壁横向切口、腹壁纵向切口[14]，其中横向切口的位置较低，一般为自然皮肤褶皱处，切口愈合后比较美观，且术后产妇恢复速度快。同时腹壁横向切口的张力小，切口缝线的拉力极小，疼痛感轻微，产妇更容易接受[15-16]。腹壁纵向切口的美观度虽然不如横向切口，产后恢复时间稍慢，但其能在无宫压的情况下将胎儿头部取出，减少新生儿窒息风险[17]。初次剖宫产术中选择腹壁横切口产妇，在再次剖宫产手术中再次选择腹壁横切口，可能会出现切口裂开等情况，切口位置越低，越可能对血管造成损伤，进而导致产后大出血等并发症发生[18]。同时术后易挤压子宫底，增加盆腹腔粘连发生风险，导致产妇预后不良。再次剖宫产手术选择腹壁纵切口具有良好的术野，切口长度短且创面小，便于术中扩大切口和进行操作，能够减少手术耗时，避免损伤血管，术中出血量少，且术后不易出现切口裂开的情况，同时在缝合腹膜后可减少粘连情况的出现[19]。

本研究结果显示，初次剖宫产手术后腹壁瘢痕情况比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明观察组再次进行剖宫产手术的风险更小。另外观察组的术中出血量更少，胎儿娩出时间、术后肛门排气时间更短，手术时间以及住院时间更长，并发症、腹腔粘连发生率以及新生儿窒息发生率均更低，差异均有统计学意义（P<0.05）；虽然切口愈合优良率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），充分说明腹壁纵切口的应用效果较腹壁横切口更加优越。分析原因在于，腹壁横切口的腹直肌暴露面积大，术中操作时肌纤维断裂会导致裸露面与腹膜粘连，术后产生大量纤维组织会引起腹壁严重粘连[20]。腹壁横切口的局部瘢痕会影响切口弹性，胎头高浮可能会增加胎儿娩出难度，导致手术时间、胎儿娩出时间延长。再次剖宫产手术时腹壁纵切口的切口长度短、创面面积小，术中缝合腹膜能够减少粘连发生风险。同时腹壁纵切口的操作简单，进腹时间短，更有助于胎头娩出，不仅能减轻产妇痛苦，还可减少新生儿窒息、腹腔粘连的发生[21]。另外，腹壁纵切口对腹直肌的剥离面少，有助于术后切口部位的修复，能够缩短产妇产后康复时间。

综上所述，腹壁纵切口相较于腹壁横切口而言，更适合应用在再次剖宫产手术中，具有较高的有效性与安全性。