中医外治法治疗类风湿性关节炎研究进展

杨万霖 姚鹏宇 陈 超

（1.山东省威海文登龙港中医院中医科，山东 威海，264400；2.中国科学院苏州生物医学工程技术研究所山东工程技术研究室，山东 济南，250102；3.济南国科医工科技发展有限公司，山东 济南，250102；4.山东第一医科大学第一附属医院中医科，山东 济南，250014）

类风湿性关节炎（RA）是一种病因未明、病机复杂的慢性、多发性、自身免疫性疾病，发病年龄广泛，特征性病理表现包括滑膜炎、血管翳形成，并逐渐发展为关节软骨与骨组织破坏，最终可致关节畸形及相关功能丧失[1]。类风湿性关节炎病情严重者可并发呼吸系统疾病、循环系统疾病、恶性肿瘤等。中医外治法是中医学的优势治法之一，将中药施加于体表、穴位，通过针灸、推拿、拔罐、刮痧等方法，使药物从皮表透入或循经络传导，从而发挥作用[2]。中医外治法治疗类风湿性关节炎历史悠久，疗效显著。因此，以治法为纲，就中医外治法治疗类风湿性关节炎的相关研究展开综述如下。

1 病名认识

中医古籍对类风湿性关节炎的命名缺乏统一性，有以病位及症状表现命名的“骨痹”“骨极”；以疼痛为典型症状命名的“白虎历节”；以移动疼痛、交替发作特点而命名的“周痹”；以关节变形为症状描述的“鹤膝风”；以病程冗长、缠绵、顽固表现特点而命名的“顽痹”等。

1.1 尪痹

焦树德教授采前贤诸家痹症之论，融临证经验所得，据症辨病，把临床症状表现为关节变形、筋脉挛急、肌肉蜷缩、屈伸不利、活动受限、近成废人的一类痹病，概括命名为“尪痹”，以区别痛痹、行痹、著痹等传统泛化的病名。“尪痹”这一名称被《痹病论治学》《中国风湿病学》《中医风湿病学》等多部专科著作收录采用，得到学界同仁的一致认同，中华中医药学会将“尪痹”作为类风湿性关节炎的中医规范性病名[3]。

1.2 痿痹

“痿痹”是以肢体关节废而不用或兼痹痛为主症的一类虚实夹杂的肢体经络病[4]。类风湿性关节炎主要累及关节，亦涉及周围筋脉、经络、肌肉，从而造成痹痿并存的病理表现[5]。赵家有等着眼于中医思维研究“痿痹”，从“体痹-热/寒-用痿”思维模式解析“因痹致痿”的病理特点，强调了热盛在因痹致痿病程中的关键作用[6]。“痿痹论”“因痹致痿”等观点对于类风湿性关节炎的研究也有重要的启发性意义。

2 病因病机

类风湿性关节炎的“热毒”学说推广于全国名中医张鸣鹤教授，张鸣鹤教授指出中医的“火热证”或“热毒证”类似于炎性反应，自身免疫性炎性反应与中医疾病的“热痹”主症相吻合[7]。张鸣鹤教授通过清热解毒法治疗类风湿性关节炎和其他自身免疫性疾病的临床实践证明，清热解毒法治疗自身免疫性疾病是行之有效的方法。伏气学说是在《内经》理论基础上产生的病因病机学说，经后世医家不断丰富而逐渐明确，意指躯体感受邪气不能即刻发病，邪气在体内潜伏，在有外邪引动的条件下，逾时发作[8]。伏气又称伏邪、隐邪、伏毒、隐匿之邪等。徐愿等[9]认为类风湿性关节炎属伏邪致病，发病内因和先决条件是正气亏虚及素体寒湿或湿热，感受六淫邪气为标，临床特征为隐匿潜伏，遇感而作、因加而发。伏毒是伏邪的一种类型，刘清平等[10]根据《临证指南医案》“《经》以风寒湿三气合而为痹……其化为败瘀凝痰”的论述，提出伏毒既为类风湿性关节炎之病理产物，又是致病因素。类风湿性关节炎是因毒致病的代表，起病的先决因素是风、寒、湿、热、毒等外邪侵袭，发病的基础因素是痰瘀虚毒内生，而毒力强弱是导致疾病传变转归的根本。毒的概念十分广泛和丰富，毒邪是指人体在正常生理状态下不存在的致病物质，既可以指一种独立的致病因素，亦指代由其他邪气氤氲不解而化生的毒邪[11]。毒邪侵袭结聚于膜络致病，可表现为疾病迁延难愈、症状复杂多变，且致病剧烈、伤正明显等特点。肖勇洪等[12]结合历代文献及现代研究，提出“毒结膜络”为RA的关键病机，采用益气解毒、通络止痛的治法指导类风湿性关节炎方药。辨病、辨证、辨体等都是通过不同切入点认识疾病的方法，而以病程发展为切入点的分期认识，在类风湿性关节炎中也十分常见。李光耀等[13]基于“痹病必挟瘀”“久病必挟痰挟瘀”的理论，指出久病入络、痹病必挟瘀，类风湿性关节炎中晚期的关键病机是痰瘀痹阻。类风湿性关节炎发病多与肾虚不足和外邪痹阻相关。王秋燚等[14]指出“肾虚络阻”在类风湿性关节炎病程中的关键作用，机体以肾虚为发病之本，邪伏于筋骨关节之络脉为标。“肾虚络阻”的病机特点贯穿了疾病病程始终。对于类风湿性关节炎病因病机学认识极大地丰富了这一疾病的中医理论体系，为构建完善的诊疗体系提供了参考。

3 治法

在中医学数千年的发展历程中，中医外治法形成了系统理论架构和完备的治法体系，以治法为纲，临床研究为目，纲举目张，现介绍类风湿性关节炎中医外治的研究进展。

3.1 中药外敷

早在远古时期，古人就已经学会用草根、树皮外敷伤口止血疗伤。战国时期的《周礼》一书中记载了外敷药物治疗疮疡的疗法。《五十二病方》记载：“蛇啮，以桑汁涂之”[15]。中草药雷公藤在治疗类风湿性关节炎方面有着显著疗效，但存在消化道系统异常反应、肝功能损害等不良反应，临床使用存在一定局限性。复方雷公藤外敷剂是一种外用雷公藤制剂，焦娟等[16]将174例中度活动的类风湿性关节炎患者随机均分为外敷剂组与安慰剂组，外敷剂组给予肿痛关节部位复方雷公藤外敷剂涂抹，20 g/次，1次/d，共8周，对照组给予相同剂量、相同频次安慰剂外用，采用意向性分析统计，外敷剂组患者关节疼痛缓解率90.8%明显优于安慰剂组的69.0%（P<0.05）。与本组治疗前比较，两组治疗4周及治疗后的疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、28个关节数疾病活动度评分（DAS28）及总体VAS评分均有改善（P<0.05）；外敷剂组治疗后，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）与红细胞沉降率（ESR）水平下降（P<0.05）。治疗过程中，两组均存在不良事件，但发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。陈桂香[17]将46例类风湿性关节炎患者随机平均分成观察组与对照组，对照组给予西医常规治疗，观察组在对照组基础上予以复方雷公藤外敷剂治疗，结果发现观察组治疗后总有效率较对照组显著提高（P<0.05），两组VAS评分治疗后均显著改善（P<0.05）。上述研究证实，复方雷公藤外敷剂外敷是一种安全且有效的缓解类风湿性关节炎关节疼痛的外治疗法，能够广泛应用于类风湿性关节炎等疾病的治疗中。同时动物实验研究也佐证了雷公藤外用的有效性，赵越等[18]通过观察复方雷公藤外敷对Ⅱ型胶原诱导的关节炎模型大鼠膝关节成纤维样滑膜细胞中细胞因子的表达及ERK通路活化的作用，证实复方雷公藤外敷能显著抑制成纤维样滑膜细胞ERK通路蛋白的磷酸化，降低成纤维样滑膜细胞中白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血管内皮生长因子（VEGF）及血管生成素-1（Ang-1）等的水平，从而减轻炎性反应，改善类风湿性关节炎临床症状。外用雷公藤制剂治疗类风湿性关节炎相较于内服更为安全有效。

青风藤具有祛风镇痛、活血通经的功效，也是类风湿性关节炎的常用药，秦息痛系列药品是以青风藤为原料，以水提工艺制成的药物。刘茜等[19]将50例类风湿性关节炎（活动期）患者随机均分为秦息痛组及对照组，两组均予相同基础西药治疗，即洛索洛芬钠片及甲氨蝶呤片或者来氟米特片口服治疗，对照组在口服药基础上给予50%硫酸镁溶液外用，秦息痛组除基础治疗外，给予秦息痛药液外敷，第3、7、15天为观察期，两组关节疼痛、晨僵、肿胀等症状与治疗前比较均显著改善（P<0.05）；秦息痛组肿胀积分、关节疼痛、晨僵时间等均优于对照组（P<0.05）；在疼痛、晨僵、肿胀症状改善方面，秦息痛组起效快、疗效更显著，治疗3 d后，症状显著减轻（P<0.05）。治疗完成后秦息痛组较对照组的健康评估问卷（HAQ）评分降低（P<0.05）。治疗完成后秦息痛组血沉、C反应蛋白（CRP）与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究发现，秦息痛能够显著改善RA患者关节疼痛、肿胀和晨僵症状，恢复关节功能，提高生活质量，具有给药后起效快、不良反应小等特点，秦息痛外敷是类风湿性关节炎的有效外治法之一。

山东名老中医李长生教授研制的疏痹止痛膏外敷治疗类风湿性关节炎疗效显著，该制剂由川乌、草乌、麻黄、生南星、乳香、白芷、血竭、没药、川芎、骨碎补、鸡血藤、透骨草、冰片、樟脑等药物组成，通过提取挥发油、水煎液及醇沉、减压浓缩，制备醇沉膏，加入氮酮、乳剂型基质，混匀，灭菌，装瓶，制得疏痹止痛膏。临床应用二十余载，对于改善关节肿胀、僵硬疼痛等症状，具有极佳的疗效。笔者学术团队临床观察80例活动期RA患者，其关节功能分级属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，X线分期标准为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，将患者随机平均分为治疗组和对照组，对照组采用双氯芬酸钠75 mg口服，1次/d；正清风痛宁片3片口服，3次/d，治疗4周。治疗组予上述常规治疗联合疏痹止痛膏外敷于肿痛的关节，敷药6 h/d，疗程4周，观察关节压痛数、关节肿胀数、双手握力、晨僵时间、关节功能分级，疼痛模拟量表（VAS）评分、中医证候积分、ESR、CRP。治疗组中医证候评分、VAS评分、关节功能分级等结果均明显优于对照组（P<0.05），治疗组血沉、C反应蛋白水平显著低于对照组（P<0.05）。治疗后两组心电图、肝肾功能等安全性指标，均未见明显异常。

伤科黄水是由“三黄”（黄连、黄柏、黄芩）及白矾、栀子、苦参、薄荷、紫草、冰片等清热解毒药物组成的中药剂，具有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛的功效。胡娇娇等[20]将70例类风湿性关节炎（活动期）患者随机平均分为对照组与治疗组，对照组仅给予西药常规治疗，治疗组采用西医常规治疗联合伤科黄水外敷（用量80 mL，加入无菌纱布，制成黄水纱，将黄水纱外敷于肿胀疼痛的关节处，用绷带将黄水纱包裹好。敷药时间为4 h。1次/d，疗程7 d，治疗2个疗程）。结果发现，两组治疗后ESR、CRP水平均较治疗前显著降低（P<0.05），且治疗组疗效显著优于对照组（P<0.05）。两组中医证候改善程度和VAS评分均明显优于治疗前（P<0.05），且治疗组较对照组疗效更显著（P<0.05）。上述研究证明，伤科黄水能够降低血清炎症因子水平，明显改善类风湿性关节炎（活动期）症状，缓解疼痛，减轻肿胀。

3.2 中药离子导入

中药离子导入属于新型中医外治疗法的范畴，是指在中医传统理论指导下，中药离子导入将经络腧穴、神经肌肉电刺激与中药等有机融合，达到通经活络、消肿止痛、活血化瘀等效果。刘天阳等[21]将42例类风湿性关节炎（湿热痹阻证）患者随机均分为两组，两组均给予甲氨蝶呤联合来氟米特（甲氨蝶呤口服1次/周，7.5 mg/次，来氟米特每晚1次口服，10 mg/次）的常规西药治疗，治疗组给予清热通络方（组成：豨莶草30 g，青风藤15 g，桑寄生15 g，千年健15 g，络石藤30 g，秦艽15 g，红花15 g，雷公藤15 g，徐长卿15 g）离子导入治疗，治疗8周。研究发现，治疗组有效率（90.4%）优于对照组（85.7%），两组患者疾病相关指标较其治疗前显著改善（P<0.05），治疗组治疗前后类风湿因子（RF）水平比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗后两组疾病相关指标及实验室指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组不良反应发生率（4.76%）显著低于对照组（14.30%）（P<0.05）。丹参酮ⅡA是丹参的主要有效化学成分之一，丹参酮ⅡA具有调节内皮细胞功能、抑制氧化应激反应和炎症反应等作用。项惠芳等[22]选择50例类风湿性关节炎患者均分为两组，治疗组在对照组基础上给予丹参酮ⅡA离子导入治疗法（取丹参酮ⅡA药液4 mL均匀涂抹在治疗仪的电极片上，放置于对应的穴位上，开启后进行温热度、脉冲强度的合理调节， 以出现轻微麻胀感或跳动感为准。1次/d，15 d为1个疗程，间隔4 d，继续下一疗程，共计治疗2个疗程）。治疗前两组血清RF、免疫球蛋白、CRP及ESR水平比较差异无统计学意义，治疗后两组以上指标均有明显改善，治疗组的改善程度明显优于对照组（P<0.05）。丹参酮ⅡA离子导入治疗类风湿性关节炎成效显著，相比其他外治疗法，其给药后体内滞留时间更长，作用发挥持久。“急则治标，缓则治本”，中药离子导入针对类风湿性关节炎（活动期）临床疗效确切，且能减少口服给药的不良反应，值得进一步研究应用。

3.3 熏洗疗法

熏洗疗法是传统中医学外治法之一，具有应用广泛、易学易用、疗效显著等特点。利用中药煎汤，趁热在皮肤或患部进行熏蒸淋洗的一种治法。20世纪60年代，国医大师尚德俊教授编纂《熏洗疗法》一书，极大推动了熏洗疗法的临床应用。

熏蒸疗法是熏洗疗法中的一类特殊治法。中药熏蒸疗法是指以中医理论为指导，利用中药煮沸后产生的“药气”熏蒸患处，起到防治疾病、养生保健作用的方法。早在汉代《五十二病方》一书就提出了中药煎煮产生的蒸气熏蒸治疗疾病[23]。二乌红藤酒是以制川乌、制草乌、红花、伸筋草、红藤、鸡血藤、威灵仙、海桐皮、没药、当归、乳香、荆芥、防风、川楝子、乌梢蛇、细辛、花椒等药制备的外用酒剂。张素华等[24]将50例类风湿性关节炎（寒湿痹阻证）患者随机平均分为对照组与治疗组，对照组予甲氨蝶呤、来氟米特等西医常规治疗，治疗组除常规治疗外，加用二乌红藤酒熏蒸，1次/d，疗程为8周。结果发现，治疗组的总有效率为96%，对照组总有效率为88%，两组总有效率比较差异显著（P<0.05）。两组治疗后症状分级量化积分、晨僵时间、关节压痛数、VAS评分、关节肿胀数、ESR、关节疾病活动度（DAS28）评分、CRP水平、RF水平、抗环瓜氨酸肽抗体水平、28个关节的超声滑膜增厚评分均较治疗前明显下降（P<0.05），且治疗组各项评分及相关指标水平较对照组下降更明显（P<0.05），但两组RF、抗环瓜氨酸肽抗体水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。周凌燕等[25]参考2010年欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）和美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）分类标准，将36例类风湿性关节炎患者随机分为两组，各18例，对照组予以甲氨蝶呤、来氟米特等常规西药治疗，治疗组在常规西药基础上加用中药熏洗（中药熏洗配方、操作流程及方法：细辛5 g，伸筋草、艾叶、当归、桂枝、红花、威灵仙、苏木、五加皮各10 g。加水煮沸5 min后倒入盆中，用热气熏蒸患处，待水温降低后，浸泡患肢，并以毛巾浸药液反复热敷患处关节，30 min/次，1次/d）治疗，疗程均为4周。两组临床症状、关节疾病活动度（DAS28）评分、ESR、CRP、RF水平等均有所改善，治疗组各项指标改善程度均显著优于对照组（P<0.05）。中药熏蒸疗法能够改善类风湿性关节炎症状，降低炎性指标。

熏洗疗法是熏蒸与外洗同时应用的一种治疗方法。康正等[26]将123例寒湿痹阻型类风湿性关节炎患者随机分为治疗组63例和对照组60例，对照组给予温热水熏洗治疗，治疗组给予热通汤（方剂组成：艾叶60 g，透骨草、黄芪、伸筋草各30 g，桑枝、桂枝、苏木、红花各20 g，防己、制川乌、制草乌、莪术、三棱、茯苓、猪苓各15 g，上述药物水煎去渣取汁，使用熏洗桶熏洗，温度38 ℃左右）熏洗，将患侧完全浸于药液中，45 min/次，1次/d，7 d为1个疗程，治疗共计4个疗程。结果发现，治疗组总有效率优于对照组（P<0.05）。中药外洗是指熏洗疗法中，直接运用中药煎出汤液、酒浸剂等外洗的一种治疗方式。甄浩冉等[27]将60例类风湿性关节炎患者随机平均分为治疗组和对照组，对照组口服甲氨蝶呤及塞来昔布胶囊等西药常规治疗，治疗组在对照组基础上加用加味乌头汤外洗患处关节，2个月为1个疗程。结果发现，治疗组ACR20、ACR50、ACR70均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时间、VAS评分、CRP、ESR、双手握力等均较治疗前均有改善（P<0.05），且治疗组优于对照组（P<0.05）。

上述临床研究证明，中药熏洗治疗可明显改善类风湿性关节炎的临床症状、体征，改善CRP、ESR等实验室指标，降低疾病活动度，且安全性良好、不良反应少。

3.4 艾灸治疗

艾灸发源于西周时期，是临床应用最广泛的外治法之一，是指运用艾叶制成不同类型的艾灸材料，通过艾燃烧所产生的艾热，刺激体表穴位或病变部位，进而激发经络腧穴之气，祛邪扶正，调整阴阳，从而达到防病、治病、保健等目的的一种外治方法[28]。俞红五等[29]将40例类风湿性关节炎患者随机均分为观察组和对照组，对照组予以甲氨蝶呤片、双氯芬酸钠片、叶酸片等西医常规治疗。观察组在对照组治疗的基础上加用艾灸治疗，1次/d，15～20 min/次，以局部皮肤潮红为度，治疗6次后休息1 d，持续治疗30 d后观察疗效。与治疗前比较，两组患者RF、CRP、ESR、疾病活动性评分及症状分级量化评分水平均显著降低（P<0.05），与对照组相比较，观察组RF、hs-CRP、ESR、疾病活动性评分及症状分级量化评分改善更为明显（P<0.05）；观察组总有效率为85.0%高于对照组的80.0%。艾灸疗法认可度高、可操作性强、疗效显著，被广泛用于多种疾病，类风湿性关节炎运用艾灸辅助治疗能够缓解患者临床症状、抑制炎性反应相关指标，且操作简便易行，更为大众所接受。

3.5 药酒槌敲

药酒槌敲疗法是将药酒外涂和槌敲相结合的外治方法。张德闻等[30]将96例类风湿性关节炎患者随机平均分为两组，对照组采用甲氨蝶呤片与塞来昔布胶囊口服治疗，治疗组在对照组基础上加用风湿骨痛药酒槌敲打，药酒采用风湿骨痛药酒（风湿骨痛药酒组成和制备：威灵仙、秦艽、川芎、血竭、乌药等中药浸泡于95%乙醇中，制成酒剂），药酒通过槌头下方渗液孔流出，操作过程中施术者手持槌柄，以槌头敲击患处。研究发现，治疗组显效率为89.6%优于对照组的66.7%（P<0.05）；两组治疗前后压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间、ESR、RF、CRP及相关评分均显著改善，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。中医药治疗类风湿性关节炎手段众多，药酒外涂可发挥活血化瘀、舒筋通络的作用，配合槌击促进血运，改善局部状态，可对RA患者发挥较好的治疗作用。

3.6 针刺治疗

浮针是近年来逐渐兴起的一种针刺新疗法，其作用特点在于施针皮下，不深入肌肉，似浮于上，故而得名。浮针疗法类似于传统中医针刺手法的半刺、毛刺，操作时的扫散动作[31]。王英杰等[32]将80例早期类风湿关节炎病例随机平均分为对照组和治疗组，对照组口服甲氨蝶呤片、塞来昔布胶囊等西药常规治疗，治疗组采用浮针辨证论治，治疗周期均为24周。结果发现，治疗组总有效率为95.0%优于对照组的92.5%（P<0.05）；两组关节压痛级别、关节肿胀级别、关节疼痛指数、晨僵时间及ESR、CRP等指标均有明显改善（P<0.05），且治疗组显著优于对照组（P<0.05）。研究证明，浮针能显著改善早期类风湿关节炎的临床症状，同时安全性良好。

3.7 蜡疗

《中医康复临床实践指南·类风湿关节炎》指出蜡疗具有温热作用和机械作用，能改善RA患者晨僵时间、VAS评分、肿胀指数、压痛指数、功能分级[33]。王晶等[34]将100例类风湿性关节炎患者随机均分为对照、观察组；两组均采取口服甲氨蝶呤+独活寄生汤的中西医结合药物基础治疗，观察组在上述治疗基础上加用中药蜡疗止痛疗法。比较发现观察组治疗总有效率80%显著高于对照组的52%（P<0.05）；治疗后观察组中医症状评分改善程度优于对照组（P<0.05）；治疗后两组基础血清生化学指标均较治疗前改善（P<0.05），组间比较，观察组下降更为明显（P<0.05）；两组患者经治疗后血清基质金属蛋白酶3（MMP-3）、破骨细胞分化因子（RANKL）水平较治疗前均明显降低（P<0.05），血清骨保护素（OPG）的含量较治疗前均明显升高（P<0.05），观察组较对照组变化明显（P<0.05）。研究证实，中药蜡疗治疗类风湿性关节炎疗效显著。

4 结语

类风湿性关节炎是一种以慢性、侵蚀性关节炎为特异性临床表现的自身免疫性疾病。现代中医学对类风湿性关节炎的病名、病因病机有着丰富的认识。中医外治法有着久远的历史和显著的功效，在临床治疗方面有着广泛的应用。中医外治法治疗类风湿性关节炎发展前景广大，大量临床研究均已证实中医外治法治疗类风湿性关节炎可以显著缓解疼痛、关节活动障碍等症状，改善炎性物质、细胞因子等生化指标。中医外治法治疗类风湿性关节炎有着广阔的前景，值得进一步发掘探索。