薛文翰教授“治从太阴”治疗肿瘤患者术后胃瘫经验总结

郝天丽 薛文翰

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州，730000；2.甘肃省肿瘤医院中西医结合科，甘肃 兰州，730050）

术后胃瘫是腹部手术常见的并发症，以胃排空障碍、胃流出道梗阻为主要征象，临床表现为腹胀、恶心、呕吐等。手术是早期恶性肿瘤的首选治疗方法[1]，尽早手术切除病灶可有效控制肿瘤的进展，延长生存时间，发现越早，手术切除的机会越多，但是肿瘤患者术后并发症多见。近年来消化系统肿瘤发病率逐年升高，2020年公布的全球癌症统计数据显示，消化系统恶性肿瘤全球发病率位于前十[2]。随着医学技术的不断进展，早期恶性肿瘤的检出率明显增加，手术机会的增多伴随术后并发症的增加。术后胃瘫又称胃瘫综合征，以胃、胰十二指肠等部位手术后常见[3]。Dong等[4]研究报道胰、十二指肠切除术后胃瘫的发病率可达20%～50%，胰腺癌切除术后发病率达50%～70%。术后胃瘫一方面影响患者术后康复以及后续的相关内科治疗，同时也对肿瘤患者的心理带来较大负担，影响患者生活。

中医治疗肿瘤患者术后胃瘫有独特优势，本文将从中医经典出发，对薛文翰教授对本病的病因病机认识、中医治疗、遣方用药等进行阐述总结，以期为临床治疗本病提供参考。

1 病因病机

术后胃瘫综合征根据临床表现，将其归属于中医“痞满”“纳呆”“呕吐”等范畴，临床多表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、纳差、乏力等。薛文翰教授认为肿瘤患者术后胃瘫病因病机不同于一般的急腹症，其病位在脾胃，病机以脾胃虚寒为本，兼有气滞血瘀或水湿内停。

《内经》曰：“阳化气，阴成形”。《灵枢·百病始生篇》指出：“积之始生，得寒乃生”。《灵枢·刺节真邪》中说：“积之成者，正气不足，而后邪气距之”。《内经》言：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。机体正气亏虚，脏腑经络功能紊乱失常，各种致病因素入侵机体，正气不足无法抗邪外出，从而形成肿瘤，因此人体正气亏虚是肿瘤发病的内在因素。肿瘤是一种慢性消耗性疾病，病情复杂，病程长，肿瘤在生长过程中易耗伤气血，引起机体气血亏虚。

虽然近年来部分肿瘤的发病年龄有年轻化的趋势，但是仍然以老年人居多。国内外研究发现，年龄是腹部恶性肿瘤术后胃瘫发生的独立危险因素。张晓丽等[5]多因素分析结果显示，年龄≥60岁是术后胃瘫发生的高危因素。老年人本身脏腑虚损，脾胃运化功能减弱，而脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则运化失常，水谷精微不能运送至全身，症见疲乏无力、面色苍白等气血两虚之表现。阴阳失调，脾失健运，水饮内停，胃失和降，症见腹部胀满、纳差、恶心、呕吐等。基于以上两点，薛文翰教授认为肿瘤患者大多正气虚、脾虚。手术作为一种创伤性操作，易耗伤气血，使肿瘤患者正气更虚，致元阳大伤，遂阴寒内生。结合《金匮要略·腹满寒疝食宿脉证并治》中：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胁疼痛，此虚寒从下上也，当温之”。肿瘤患者术后胃瘫病机以脾胃虚寒为本，脾虚运化无力，水湿停聚，则口干不欲饮、腹胀腹痛、下利等。脾失健运，胃失和降，中焦气机升降失司，气滞血瘀，腹气不通，浊气不降，则腹胀、腹痛、恶心、呕吐，故薛文翰教授认为本病以脾胃虚寒为本，兼气滞血瘀或水湿内停。

高向军[6]同样提出肿瘤患者术后胃瘫主要以虚为主，认为“虚而不通，滞而不通”。沈洋等[7]认为脾胃虚弱是本病的关键，局部则多表现为邪实。纪世敏等[8]研究发现，术后胃瘫患者呕吐物清冷，伴腹痛腹胀、舌淡胖、苔白腻等，表现为一派脾胃虚寒之象。基于此病机，临床采用健脾益气温阳等内治或外治法治疗肿瘤患者术后胃瘫取得了较好的疗效[9-10]。

2 治疗方法

西医研究认为，腹部恶性肿瘤患者术后胃瘫与其他腹部疾病手术后胃瘫的发病机制基本一致。中医学认为，腹部肿瘤患者术后胃瘫的病因病机不同于其他腹部手术。

中医治疗肿瘤术后胃瘫最常用的是外治法，中药口服则大多采用攻下的方法[11-13]。小承气汤、大承气汤、桃核承气汤或大柴胡汤等为主方，并加减健脾、益气、化湿之药，治疗术后胃瘫综合征疗效较好。对于本病的治疗，薛文翰教授主张辨病与辨证相结合，局部与全身相结合，本病属本虚标实，虚实夹杂，不可一味遵从“六腑以通为用”的原则予攻下的方法治疗，攻下法可有效缓解患者腹胀、大便不通等临床症状，但是攻下会使患者正气更虚、病程缠绵。祛邪的目的是保护人体正气，若邪气去而正气亡或损耗正气，就失去了治疗的意义。

薛文翰教授认为治疗本病首先要辨明治从阳明还是太阴。肿瘤术后胃瘫综合征其病机以脾胃虚寒为本。《伤寒论》（180条）：“阳明之为病，胃家实是也”。《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实”。阳明病多因邪气侵袭阳明经表，进一步循经入腑化热成燥，因燥成实，或宿食化燥成实。故《伤寒论》中以大承气汤治疗痞、满、燥、实或用大柴胡汤针对“按之心下满痛者，此为实也，当下之”进行治疗。大承气汤、大柴胡汤证虽然在病机、病位方面有所不同，但里实里热是共同点。这与肿瘤术后胃瘫患者脾胃虚寒的病机不相符。若对肿瘤术后胃瘫患者采用攻下的治法，薛文翰教授认为从中医方面而言犯了虚虚实实之弊。因此，在临床中以大承气汤、小承气汤等治疗本病效果不佳。

《伤寒论》（273条）：“太阴病，腹满时痛，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”；《伤寒论》（277条）：“自利不渴属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服理中、四逆辈。”太阴病主要表现为脾阳虚、脾气虚，寒湿内盛，升降紊乱，而出现腹胀、腹痛、纳差、下利、不渴等临床症状，其与肿瘤术后胃瘫患者临床症状相似，病机均为里虚寒，治疗当温之。因此，薛文翰教授认为肿瘤术后胃瘫的中医治疗应从太阴、少阴入手，而不是从阳明入手，应“祛邪扶正，分清主次”，以健脾、温中、理气、祛湿为总的治疗原则。但是在服药时要“少少予饮之，令胃气和则愈”，药量不可过大。

3 临床遣方用药

薛文翰教授临床治疗肿瘤术后胃瘫常以四君子汤加黄芪、干姜、肉豆蔻、柴胡为主方，四君子汤组成：党参、白术、茯苓、甘草。薛文翰教授认为白术偏腻，且大剂量白术会加重腹满，苍术祛湿更好，常将白术换为苍术。以四君子汤补气健脾；黄芪补气行气以促进胃肠蠕动；干姜以温中散寒，燥湿消痰；肉豆蔻以温中理气。脾胃与肝胆关系十分密切，脾胃的运化有赖于肝气的疏泄功能，肿瘤患者多伴有肝气不舒的情况，治疗时加适量柴胡以疏肝行气，体现“治未病”的思想。临床应用时腹部胀满者加枳实、枳壳、大腹皮以行气、除湿、消胀；大便干或大便不通者加大黄以通大便；热甚者加芒硝以泄热；呃逆者加旋覆花、代赭石以降逆化痰，益气和胃；腹痛者加三棱、莪术以破血行气止痛；恶心、呕吐者加半夏、陈皮、竹茹以行气化痰止呕等。临床根据患者病情灵活加减。虽然用药简单，但应用于临床效果显著。

部分学者认为术后胃瘫患者予中药口服会加重胃的负担，从而加重胃肠道症状，而且患者会因胃肠道不适等症状出现拒药、抗药等情况[14]。考虑到以上问题，薛文翰教授在临床治疗该病时常常叮嘱患者勿顿服，少少予饮之，分多次口服。此外，中药组方药味不可过多，用量不可过大。术后患者身体虚弱，耐受程度差，用量过大容易引起不良反应。不可急于尽快缓解症状而用量过多、处方过大，否则反而会适得其反。治疗应缓缓补之，缓缓温之。

4 医案举隅

患者满某，女，71岁，初诊2021年12月23日。患者自诉于2021年11月经病理组织活检诊断为胃恶性肿瘤，2021年12月13日于当地医院行“胃恶性肿瘤切除术”，术后1周出现腹部胀满疼痛、纳差、恶心呕吐、乏力。西医予禁食水、胃肠减压、纠正电解质紊乱、营养支持等对症处理后，胃部胀满疼痛、纳差等症状未见明显缓解，遂患者于甘肃省肿瘤医院中西医结合科门诊就诊。辅助检查未见明显异常，腹部平片排除机械性肠梗阻。现症见：中上腹胀满疼痛，喜温喜按，食欲不佳，恶心呕吐，于进食后加重，伴手脚冰凉，四肢无力，神疲乏力，唇色淡白，面色萎黄，睡眠欠佳，小便正常，大便4日未解。舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉弱。

患者年老体弱，手术使患者正气更虚，脾阳虚衰，寒从内生，运化失常，故腹部胀满疼痛，喜温喜按，饮食减少；脾主四肢，运化水谷精微到达四肢，脾胃虚弱，不能运化水谷精微故四肢无力，手脚冰凉。舌体胖大、舌质淡、苔白腻、脉弱皆为脾胃虚寒、水湿内停之证。予方药如下：黄芪30 g，枳实（打碎）、大腹皮各20 g，党参、枳壳、陈皮、炒麦芽各15 g， 茯苓12 g，苍术、炙甘草、干姜、肉豆蔻、柴胡、半夏、鸡内金各10 g，大黄3 g。共5剂，水煎服，1剂/d，2次/d。嘱患者勿顿服，以免加重脾胃负担，加重腹部胀满症状。前期服药遵循少少饮之，分多次服下原则。2021年12月28日复诊，患者腹部胀满明显好转，大便1次/d，食欲一般，仍觉有些许乏力，无其他不适。调整中药处方，去大黄，加砂仁6 g，共5剂，水煎服，1剂/d，2次/d，不适随诊。

服药10剂后，随访患者，患者诉无明显不适，精神状态佳，可接受术后化疗等后续相关治疗。

5 小结

腹部肿瘤在发生发展过程中影响胃肠道的蠕动功能，手术切除病灶后并不能完全恢复其蠕动功能，再加之手术带来的创伤，增加了术后胃瘫的发病率。西医对于腹部术后胃瘫的发病机制尚不明确，主要与手术破坏消化系统的完整性，进一步影响消化系统的功能有关。有研究者认为，术后胃瘫的发生与精神-神经因素、迷走神经干的切断、Cajal细胞的缺失与MMC活动的减弱等有关，其发病机制还需进一步深入研究[15-17]。西医治疗术后胃瘫主要予禁食水、胃肠减压、营养支持及对症处理等，只能缓解症状，治疗具有局限性[18]。中医治疗本病包括外治和内治法，内外治法结合起效快，能有效缓减患者的症状。薛文翰教授认为内治的同时给予针灸、热敷等外治法，内外配合，可提高疗效[19]。

薛文翰教授认为，腹部手术后胃瘫要及时治疗，体现“中医上工治未病”的思路。机体出现的症状，中医望、闻、问、切所得到的四诊资料均是机体阴阳失调的外在表现。对外在表现的调整，也是对机体阴阳之调整。薛文翰教授将这一点总结为“治标即为治本”。薛文翰教授认为不可等术后胃瘫症状出现时才予治疗，提倡术前予中药口服调整阴阳，调理三焦，以减少术后胃瘫的发生。术后在疾病的萌芽阶段及时予以治疗，可配合穴位贴敷、针灸等方法。在后续肿瘤的中医治疗中既要扶正固本，也要预防肿瘤的复发、进展。

薛文翰教授从事临床中西医结合治疗恶性肿瘤以及肿瘤并发症三十多年，中医药治疗肿瘤术后胃瘫疗效显著。薛文翰教授认为，对于肿瘤患者术后胃瘫脾胃虚寒是其主要病机，主张将“西医诊断”和“中医辨证”有机结合，从太阴健脾、温中、理气、祛湿的角度进行治疗。