隧道式PICC置管技术在肿瘤合并上腔静脉综合征患者中的应用

黄巧红 涂 晶 邱艳容

福建省立医院血液康复科，福建省福州市 350000

目前临床已经广泛应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)，上肢静脉为PICC置管时首选穿刺部位，但部分肿瘤合并上腔静脉综合征者(SVCS)[1]，因病情影响，患者上腔静脉系统输液存在局限性，为满足患者长时间输液需求，PICC穿刺置管部位需选用下腔静脉系统，穿刺部位多选用大隐静脉或股静脉，而相比于股静脉，大隐静脉具有易异位、管腔小、分叉多、入路长等缺陷，不作用首选下腔静脉PICC穿刺部位[2]。下肢静脉瓣膜多，受活动、重力等因素干扰，置管后易发生导管相关性血流感染、堵管、静脉血栓、静脉炎等并发症。相关研究报告显示[3-4]，隧道式经股静脉留置PICC可降低并发症，且一次性穿刺率和置管成功率均较高。但目前医学界暂未形成规范性定论，因此本文特选取2020年10月—2021年10月收治的46例肿瘤合并上腔静脉综合征患者分组重点论述隧道式经股静脉留置PICC的优势，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2020年10月—2021年10月收治的46例肿瘤合并上腔静脉综合征患者作为观察对象，用随机数字表法将其分对照组和观察组，各23例。对照组：血管内导管长度45.25～50.65cm，平均导管长度(48.25±1.26)cm；化疗方案：8例GP，9例DP，3例CHOP，3例PP；年龄51～69岁，平均年龄(61.28±1.25)岁；女10例，男13例。观察组：血管内导管长度45.21～50.69cm，平均导管长度(48.29±1.23)cm；化疗方案：7例GP，9例DP，4例CHOP，3例PP；年龄50～69岁，平均年龄(61.32±1.21)岁；女11例，男12例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究方案经医院伦理委员会批准后实施，患者均签署知情同意书。(1)入选标准：①卡氏评分(KPS)≥70分；②预估生存时间≥6个月；③满足股静脉置管指征；④病历记录完整。(2)排除标准：①中途未到院维护者；②存在血管外科手术史、外伤史、静脉血栓形成史、穿刺侧下肢放射治疗史；③中途脱离研究者；④肝、肾、心功能异常；⑤血小板指标<20×109/L或凝血功能异常。

1.2 方法 观察组接受隧道式经股静脉留置PICC，半卧位，可根据病情状况降低卧位角度，外展穿刺侧下肢，用超声评估腹股沟下1～2cm部位动静脉关系和部位，确定并标记股静脉穿刺点，测量预置管长度，即剑突—脐部—腹股沟中点—股静脉穿刺点之间的距离，另需在股静脉穿刺点至外下10cm部位做标记线，隧道走向，穿刺点为标记线终点，常规消毒，建立无菌部位，超声协助下穿刺股静脉，置入导丝，顺着标记线，从穿刺点至股静脉穿刺点部位进行局麻，顺着导丝用扩皮刀在穿刺点部位开纵切口(2mm长)，置入血管鞘，取出引导导丝和扩张器，置入导管至预置管长度，将支撑导丝和鞘管撤除，取皮下隧道穿刺针(17cm)从穿刺点切口置入，顺着标记线穿至股静脉穿刺点，连接皮下隧道穿刺针前端与导管开口，再从穿刺点部位缓慢拉出导管，接入输液接头和连接器，封管，将皮肤黏合剂涂抹在股静脉穿刺点部位，做好固定。对照组接受经大腿中段股静脉穿刺留置PICC，半卧位，外展穿刺侧下肢，腹股沟下15cm左右用超声评估血管，明确穿刺点，并做好标记，依据观察组方式确定预置管长度、常规消毒、穿刺股静脉、置入导丝，局麻股静脉穿刺点，扩皮，置入血管鞘，将引导导丝和扩张器，置入导管，满足预置管长度则可，将支撑导丝、鞘管撤出，连接输液接头、连接器，封管，贴敷料，并做好固定。

1.3 观察指标及评价标准 (1)操作质量：记录一次性置管成功率、一次性穿刺成功率、操作时间(评估血管至导管完成固定的时间)、操作出血评分(0分：出血渗湿纱布数量>3块；1分：出血渗湿纱布数量为3块：2分：出血渗湿纱布数量为2块；3分：出血量渗湿纱布数量1块；4分：无出血)、操作疼痛评分[用视觉模拟评分法(VAS)[5]判定，0～5分，即无痛至疼痛难忍]。(2)并发症：记录症状性静脉血栓形成、导管脱出、导管堵塞、穿刺点感染的发生率等。穿刺点感染判定标准：穿刺点局部出现脓性分泌物、硬结红肿。(3)其他：记录非计划性拔管率、维护导管次数(1周内)、穿刺点渗血率。穿刺点渗血判定标准：穿刺点出口部位肉眼可见渗出血液。

2 结果

2.1 两组患者置管操作质量比较 两组操作出血量评分、操作疼痛评分、操作时间、一次性置管成功率、一次性穿刺成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者置管操作质量比较

2.2 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症总发生率为4.35%，低于对照组的52.17%(χ2=12.974 4，P=0.000 3<0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 两组患者非计划性拔管率、维护导管次数(1周内)、穿刺点渗血率比较 观察组非计划性拔管率、维护导管次数、穿刺点渗血率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者非计划性拔管率、维护导管次数(1周内)、穿刺点渗血率比较

3 讨论

PICC为血管条件差和肿瘤患者提供了安全且新型的静脉途径，其优点为降低多次穿刺带来的痛苦，且导管柔软，避免受化疗药物渗出等刺激性损伤[6-7]。长时间给予静脉营养支持者，接受PICC输液安全、快捷、方便，体内留置时间可长达1年，非常适合需长期输液患者。常规穿刺多采用超声协助塞丁格穿刺方式，但多并发症[8]。一旦发生PICC置管并发症，会加大患者经济、心理、身体负担。临床实践证实[9-10]，相比于治疗PICC并发症，预防PICC并发症的效果更理想，所以对穿刺方式可作出相应改良，提升工作效率，降低并发症。本文观察组患者接受隧道式PICC静脉置管方式，对照组采用大腿中段股静脉穿刺留置PICC方式，两组操作出血量评分、操作疼痛评分、操作时间、一次性置管成功率、一次性穿刺成功率比较无统计学差异(P>0.05)；观察组患者并发症发生率、非计划性拔管率、维护导管次数、穿刺点渗血率低于对照组(P<0.05)，提示隧道式经股静脉留置PICC可降低非计划性拔管率、穿刺点渗血率、导管维护次数、并发症总发生率。隧道式PICC置管属于新型置管方式，手术危险性低[11]。大腿中段股静脉穿刺留置PICC方式其穿刺点在血管上，皮肤和血管穿刺点在同一位置，针刃可机械性损伤皮肤和血管，退出穿刺针后，血液可从穿刺点附近渗出[12-13]。隧道式PICC置管术为皮下隧道，有效错开导管出口和血管穿刺针眼，具有安全距离，皮肤自行具备收缩功能，会压迫到血管穿刺部位，因隧道式置管所具备的优势，压迫到针眼，进而控制渗血状况，降低渗血率[14]。隧道式PICC置管在穿刺位置与导管出口部位间会增加一段皮下隧道，加大了出口位置和穿刺点的选择范围，不仅可为常规置管提供治疗方式，且隧道PICC穿刺点可选用更大直径的静脉，加大置管成功率。临床部分患者静脉直径小，穿刺时探找理想外周静脉存在较大难度，加大皮下隧道出口位置和穿刺点位置选择范围，进而提供更多穿刺机会，满足PICC适用领域。

综上所述，肿瘤合并上腔静脉综合征在接受PICC治疗时，采用隧道式经股静脉留置PICC，可在确保一次性穿刺和置管成功率的基础上，降低导管维护次数和非计划性拔管发生率，安全性高。