脉络膜上腔与手术

2020-12-13

临床眼科杂志 2020年5期

脉络膜介于视网膜和巩膜之间，拥有着丰富的血流，约占视网膜血液供应的85%，其主要作用是向视网膜色素上皮细胞(retinal pigment epithelium，RPE)和外层视网膜的光感受器提供氧气和营养物质[1]。脉络膜上腔(suprachoroidal space，SCS)是脉络膜和巩膜之间的潜在空间，长期以来，它一直都不在眼科临床医生的视线范围之内，但随着近年来手术技术的发展和基础研究的进步，脉络膜上腔对于眼科手术的重要性也慢慢凸显出来，本文就脉络膜上腔相关手术现状及进展作一综述。

一、脉络膜上腔生理与解剖

脉络膜上腔是脉络膜与巩膜之间的潜在间隙，厚度约30 μm,含有胶原纤维、成纤维细胞、黑素细胞、常驻免疫活性细胞、周细胞和支持结缔组织[2]，与房水循环密切。脉络膜上腔外层为巩膜的棕黑板层，内侧为脉络膜的大血管层(Haller’s层)。正常情况下，房水可以在睫状肌束之间自由地进入上睫状体和脉络膜上腔，从而通过巩膜排出。脉络膜上腔同时伴有丰富的血管及神经从中穿行，睫状后长及后短神经的主干途经脉络膜上腔并前行至睫状体上腔，睫状后长动脉及睫状后短动脉从距离视神经约3～4 mm处依次进入巩膜、脉络膜上腔，最终4～6支涡静脉将回流脉络膜全部及前部葡萄膜大部分血液，并从赤道部后方2.5～3.5 mm处(距离角膜缘约14～15 mm)四个象限巩膜处穿出[3]。

二、脉络膜上腔加压术

脉络膜上腔加压术由Poole和Sudarsky[4]于1986年首次提出，通过往对应裂孔的脉络膜上腔处注入黏弹剂，产生一个脉络膜压痕来封闭视网膜裂孔。这个手术最初的灵感来自于他们发现在一些视网膜脱离患者中，偶然的脉络膜脱离可以机械的闭合视网膜裂孔。于是尝试在脉络膜上腔注入透明质酸钠来治疗 14 例孔源性视网膜脱离患者，其中11例是联合巩膜环扎术，术后14例患者视网膜均成功复位。由于手术技术及器械的限制，当时使用的是27G针头和Healon黏弹剂，据报道，Healon黏弹剂在脉络膜上腔大约能够存在7～10 d。

随着玻璃体切除手术的广泛应用以及各种交联黏弹剂的出现[5]，Rayes等[6]将玻璃体切除术与脉络膜上腔加压术结合到一起，并且发明了脉络膜上腔加压术的橄榄形针头，以及带有光纤的450 μm导管，可以使术者在显微镜下轻易的将导管移动到目标区域。在此项研究中，对11例近视性黄斑劈裂及12例近视性黄斑裂孔型视网膜脱离的患者进行了为期1年的随访。所有患者眼均行玻璃体切除术及脉络膜上腔加压术，分别使用瑞蓝黏弹剂和六氟化硫(SF6)分别填充脉络膜上腔及玻璃体腔。所有11只近视性黄斑劈裂眼的视网膜均在2～6周内复位，随访期内均未复发，12只近视性黄斑裂孔型视网膜脱离眼中，10只眼(83%)成功复位，2只未复位眼仅出现黄斑裂孔边缘的脱离[2]。在Rayes等[7]的另一项研究中，将脉络膜上腔加压术作为一个独立的术式来治疗孔源性视网膜脱离进行了探索。这项研究一共收集41例孔源性视网膜脱离眼，其中36只眼接受了脉络膜上腔加压术，5只眼接受玻璃体切除术联合脉络膜上腔加压术。所有术眼脉络膜上腔均使用Healon5 黏弹剂填充，其中8只眼玻璃体腔填充空气，1只眼无任何填充物，余下所有眼的玻璃体腔均使用20%SF6填充。术后共有3只眼未复位，其中2只眼再次行脉络膜上腔加压术后成功复位，1只眼再次行25G玻璃体切除术后成功复位。

脉络膜上腔加压术是一项具有很大潜力的术式。与传统的巩膜扣带术相比，避免了眼球穿孔、斜视、缺血性改变、硅胶块脱出及感染等并发症的出现。与玻璃体切除术相比，减小了术后青光眼及年轻患者并发性白内障的风险。但是脉络膜上腔加压术也有一定局限性：(1)潜在的出血风险：部分人推测为涡静脉壶腹部以及脉络膜异常变薄的高度近视中[8]，Rayes等[7]术中曾有2只眼发生后巩膜葡萄肿边缘少量出血，无需干预。(2)脉络膜上腔填充物的安全性：目前脉络膜上腔加压术使用的黏弹剂包括Healon、Healon GV、Healon5 、Healaflow以及Restylane Perlane等高分子量黏弹剂，虽然有报道称它们具有抑制细胞迁移吞噬等作用，但仍需更多证据来评估它们是否存在潜在的隐患。(3)来自于术眼病情的限制：对于孔源性视网膜脱离，脉络膜上腔加压术更适合应用于裂孔较小较集中，玻璃体牵拉不明显的眼。

三、脉络膜上腔注药

眼后段疾病一直是眼科医生的焦点之一，包括葡萄膜炎、眼内炎、年龄相关性黄斑变性、脉络膜新生血管、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)视网膜炎和糖尿病视网膜病变等，通常都有着不佳的视力预后。目前的治疗方式主要是球筋膜/tenon囊下注药和玻璃体注药。球筋膜下注药相对比较安全，但由于药物需要通过血眼屏障，难以达到有效的药物浓度[9]。玻璃体注药能使药物快速到达视网膜、脉络膜，并达到有效药物浓度，但玻璃体注药不但具有侵入性，并且可能存在严重的并发症，如出血、异物感、持续性不适、视网膜脱离、白内障的形成和细菌性眼内炎等[10]。于是研究者将目光转移到潜在的给药部位——紧临Haller’s层的脉络膜上腔。

Einmahl等[11]将聚原酸酯(POE，一种可生物降解和生物相容的高分子聚合物)100 μl注射到3组共18只家兔的脉络膜上腔，未发现任何出血或视网膜脱离。聚原酸酯在兔眼脉络膜上腔中保留了3周，其作为脉络膜上腔持续给药的生物材料具有极大潜力。陈梅等[12]使用脂多糖在兔眼中诱导葡萄膜炎，比较Tenon囊下注射20 mg曲安奈德与脉络膜上腔注射2 mg曲安奈德的治疗效果。结果发现，脉络膜上腔注射2 mg曲安奈德抗炎效果更佳，且药物难以到达前房及晶状体，在兔眼中有着良好的安全性、渗透性和耐受性。Gilger 等[13]使用脂多糖在猪眼中诱导了急性后葡萄膜炎，比较玻璃体注射曲安奈德与脉络膜上腔注射曲安奈德的治疗效果，结果表明，脉络膜上腔注射0.2 mg TA、2 mg TA与玻璃体腔注射2 mg TA均能有效控制后葡萄膜炎，但脉络膜上腔注药的治疗效果更佳，并且未发现眼压升高、药物毒性等迹象。 Goldstein等[14]在一项药物临床研究中，评估了曲安奈德在人眼脉络膜上腔注射的安全性和有效性，对9例感染性葡萄膜炎患者进行4 mg曲安奈德脉络膜上腔注射并随访26周，在随访期间未发现与药物有关的全身性不良事件，也未出现眼压升高的情况，最终8例治疗效果可以评估的患者的视敏度都有所改善。Olsen等[10]在使用改进的微针在94只猪的脉络膜上腔注射曲安奈德，并发症的发生率为1%～6%。眼内炎、脉络膜出血或伤口脓肿的发生率为1%，而术后炎症、脉络膜血流不规则或巩膜扩张的发生率均低于6%。

目前脉络膜上腔注药的方式主要有导管注药[15]、微针注药[16]、皮下注射针头注药[17]以及手术注药[11]等。但脉络膜血流量高于全身大部分组织器官[18]。将药物溶液注入脉络膜上腔，药物快速扩散，可能会诱发周围组织的药物相关毒性。此外，术后炎症和脉络膜出血仍是一个需要克服的问题。仍需要进一步的实验数据、缓释药物的开发以及技术规范的建立来完善这一技术。

四、视网膜假体的脉络膜上腔移植

世界卫生组织估计全球有2.85亿人患有视力障碍，而且有3900万人失明[19]。近年来随着视网膜假体(仿生眼)技术的发展，通过刺激电极激活视路中内部视网膜神经元来重获光明正在逐步实现，部分进行视网膜假体植入的患者可以对光线和基本物体进行感知，甚至能够阅读大的字体[20，21]。目前大多数视网膜假体的刺激电极植入位置主要有两种：视网膜表面以及视网膜下。视网膜表面植入刺激电极散热条件良好，视网膜下植入刺激电极更易固定[22]。但是这两种植入方式都有着结膜及巩膜溃烂、视网膜脱离、视网膜前膜、低眼压和眼内炎等并发症[23]。于是人们开始尝试将刺激电极植入到脉络膜上腔。Sakaguchi等[24]将电极植入白化兔的脉络膜上腔发现，当脉络膜上腔的电极发出适度电刺激时，硬脑膜上的电极可以记录到电诱发电位(electrically evoked potential，EEP)，阈值为(66.0±32.1)μA(42.0 μC/cm2)。并且组织学检查表明，脉络膜上腔植入电极以及适度电刺激对视网膜和脉络膜无明显损伤。Ayton等[25]发明了一种可以植入脉络膜上腔的视网膜假体，并且成功植入到3例晚期视网膜色素变性患者的脉络膜上腔。在为期12个月的随访中，虽然3例患者术后都发生了视网膜下及脉络膜上腔出血(分别持续13 d、55 d、101 d)，但最终3例患者的光定位都得到显著改善。脉络膜上腔是一个理想的植入位点，随着视网膜假体技术的成熟，在脉络膜上腔植入视网膜假体将会为广大失明患者带来希望。

五、青光眼的脉络膜上腔引流

青光眼手术也在脉络膜上腔方面取得了进展。传统上认为葡萄膜巩膜外流占总引流途径的不到15%[26]，但是，研究发现年龄也是一个重要因素，Toris等[27]的研究发现，第一组(20～30岁)和第二组(60岁及以上)的葡萄膜巩膜外流分别占54%和46%。这足以说明脉络膜上腔有着作为青光眼手术引流通路的潜力。脉络膜上腔引流术分为内路和外路术式，都是通过使用植入物将房水引流至脉络膜上腔，最终通过巩膜胶原间隙排出[28]。Hoeh等[29]对184例原发性开角型青光眼患者进行了脉络膜上腔引流联合白内障手术，并进行了6个月的随访：术后57例眼压未控制的患者眼压降低37%，6个月时青光眼药物减少50%以上。41例眼压控制的患者青光眼药物减少71.4%。Melamed?等[30]使用一种外路青光眼植入物(Gold Micro Shunt)，对38例难治性青光眼患者进行了脉络膜上腔引流术并随访了11.7个月，8例患者出现了短暂的前房出血，最终患者的平均眼压从27.4 mmHg降低到18.2 mmHg。相对于传统的青光眼滤过手术，脉络膜上腔引流术避免了大多数滤过泡相关性并发症，具有相当可观的前景，但是脉络膜上腔引流同样也存在术区纤维化的并发症[31]，一旦发生，尚无有效的方法来应对。所以对于青光眼的脉络膜上腔引流术，目前的挑战在于研发组织反应小的材料以及进行更多的研究和多中心实验来完善这项技术。