缝线锚钉联合锁定钢板治疗肱骨大结节撕脱性骨折的临床疗效研究*

李民浩 曾宪辉 廖章渝 杨志武 钟群华

江西省赣州市南康区中医院骨伤科 341400

肱骨大结节撕脱性骨折为骨科常见疾病之一，约占肱骨近端骨折的20%[1]，由于肱骨大结节位于肩关节内，为冈上肌、冈下肌的附着点，撕脱骨折后由于肌肉牵拉常出现骨折碎块移位，易引起程度不一的肩袖损伤，导致肩部疼痛、功能障碍、肩峰撞击综合征等不适[2]。随着骨科医学理念的不断更新，目前多主张当肱骨大结节骨折移位在5mm以上时建议采用手术处理，让骨折获得精确的复位及牢靠的内固定，患肩可早期进行功能训练[3]。现阶段治疗肱骨大结节撕脱性骨折手术种类繁多，有钢板、空心螺钉、张力带、锚钉等内固定治疗[4]，如何选择合适方式需根据骨折类型而决定，也是目前骨科医者面临的困扰。针对本院肱骨大结节骨折，笔者观察分析了30例肱骨大结节撕脱性骨折患者运用缝线锚钉联合锁定钢板手术治疗的临床疗效，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2020年1月—2021年8月收治的60例肱骨大结节骨折患者根据手术方式的不同分为对照组(锁定钢板内固定治疗，30例)与观察组(缝线锚钉联合锁定钢板内固定治疗，30例)。对照组中男17例，女13例；年龄42～64岁，平均年龄(55.42±2.84)岁；伤侧数量：左14例，右16例；高处坠跌伤6例，车祸伤12例，平地跌倒伤12例；受伤至手术时间为 3～6d，平均受伤至手术时间(3.43±1.32)d。观察组中男16例，女14例；年龄38～66岁，平均年龄(59.65±2.57)岁；伤侧数量：左12例，右18例；高处坠跌伤8例，车祸伤11例，平地跌倒伤11例；受伤至手术时间为3～6d，平均受伤至手术时间(3.44±1.32)d。两组基线资料对比无显著差异(P>0.05)，可进行比较。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)经X线及CT+三维重建检查确定为肱骨大结节骨折患者；(2)新鲜闭合性骨折，移位>5mm，具有明确手术指征；(3)未合并血管、神经损伤，身体条件可耐受手术者。排除标准：(1)经影像学检查为移位<5mm的劈裂骨折，可通过保守治疗愈合者；(2)开放性骨折需急诊处理者，合并有骨肿瘤或代谢性骨病者；(3)合并心、脑、肝、肾等脏器功能差，身体条件未达手术要求者；(4)拒绝随访，无法配合者等。

1.3 手术方法 两组均取平卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉，患肩用布或沙袋垫高，患肢上臂、肘部及前臂充分消毒、铺巾，术中可充分活动肩关节，均取肩关节外侧入路，术口长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜层，沿三角肌走行方向纵行分开剥离肌肉组织，完全显露大结节骨折断端及肩袖撕裂位置，清除骨折端淤血及嵌入组织，予以骨折断端复位。对照组则在直视下置入锁定钢板，先用克氏针临时固定，然后用适长螺钉固定，透视确认骨折复位良好及钢板位置满意后逐层缝合，无菌敷料覆盖术口。而观察组则先在肱骨大结节撕脱骨折块近端置入1枚带线锚钉，将带有肩袖的骨折块复位，用锚钉缝线捆扎固定骨折块，直视下再置入锁定钢板，依次旋入适长螺钉，经C型X线透视机确认骨折断端复位良好、钢板锚钉位置以及螺钉长度适宜，随后逐层缝合术口，并用无菌敷料覆盖。

1.4 观察指标 (1)对比两组术前与术后3个月肩关节功能恢复情况，根据肩关节ASES评分(包含疼痛与生活功能两方面,各50分，满分100分,得分越高说明肩关节功能恢复越好)及肩关节Constant-Murley评分系统评价(Constant-Murley评分系统：分数为0～100分，分数越高说明肩部功能越好)[5-6]；(2)对比两组术前与术后3个月肩关节视觉疼痛VAS评分(VAS分值范围0～10分，0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛)；(3)随访6个月，统计两组不良事件发生情况。

2 结果

2.1 两组术前与术后肩关节功能恢复情况及VAS评分比较 术前两组肩关节功能评分及肩关节VAS评分对比无显著差别(P>0.05)；术后两组肩关节功能评分均明显高于术前，且观察组高于对照组(P<0.05)；而术后两组肩关节VAS评分均较术前明显降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前与术后肩关节功能恢复情况及VAS评分比较分)

2.2 两组后期不良事件发生情况比较 观察组术后出现2例并发症，1例冻结肩，1例锚钉松动。对照组术后出现7例并发症，其中3例切口感染，2例冻结肩，1例螺钉松动，1例肩关节继发性脱位。观察组不良事件发生率(6.67%)较对照组(23.33%)低(χ2=4.236,P=0.012<0.05)。

3 讨论

肱骨大结节是肩关节的关键组成部分之一，为肩袖的重要附着位置，在维持和稳定肩关节功能上起着举足轻重的作用。肱骨大结节骨折根据骨折形态学表现可分为3种类型[7]：(1)劈裂性骨折，表现为纵形骨折线，骨折块较大，约占41.6%；(2)压缩性骨折，表现为骨折呈向内下压缩改变，约占20%；(3)撕脱性骨折，大多表现为横形骨折，骨折块较小，约占39.4%。临床手术治疗肱骨大结节撕脱骨折根本目的是复位骨折解剖位置，恢复肩关节垂直与水平方向功能活动，避免术后继发创伤性关节炎和不明原因的肩关节及肩关节周围疼痛。肱骨大结节骨折常伴随不同程度的肩袖损伤，对于骨折移位不明显者，不修补肩袖或导致骨折畸形愈合，运动肌力下降和收缩力减弱，导致肩关节外旋和外展活动障碍，甚至出现肩峰撞击综合征，给肩关节的功能活动造成极大影响[8]，常用的手术方法有空心螺钉内固定术、可吸收螺钉内固定术、锁定钢板内固定术、带线锚钉内固定术或利用肩关节镜治疗，可单用或联合运用等，所以在选择手术方式处理肱骨大结节骨折应格外慎重。

肱骨大结节骨折采用锁定钢板内固定治疗已成为临床经典术式，其优势明显：(1)锁定钢板符合肱骨近端解剖形态，可良好贴附在肱骨近端上，有效的接触面积可完好覆盖骨折块，极大防止骨折发生移位；(2)锁定钢板稳定性能好，内固定效果可靠，特别是骨质疏松性肱骨大结节骨折也可得到坚强内固定效果[9]，但在进行术后功能锻炼时，由于肩袖的牵拉作用，钢板顶端位置或大结节部分骨折块可出现向上移位，造成肩峰撞击综合征，出现肩关节疼痛不适[10]，为有效防止肩峰撞击，所以在放置锁定钢板时需特别讲究，过高或过低位放置钢板均对肱骨大结节骨折块造成不良后果，只有合适的位置才能对抗锻炼时肩袖所产生牵拉力。缝线锚钉技术可弥补锁定钢板内固定的缺点，降低内置物固定不牢靠或松动的风险，已逐渐成为治疗肱骨大结节骨折的可靠辅助方法，其优点表现为[11-12]：(1)手术切口小，创伤小，易于术后恢复；(2)手术操作简单快捷，无须准备特殊器械，均在直视下操作；(3)能够对绝大多数骨块进行有效固定。该技术注意事项：(1)肩袖修补时足印区需完全覆盖，可有效降低牵拉力且增加接触面积，提高初始固定强度，有利于骨折的愈合及肌腱强度的修复；(2)肱骨大结节粉碎性骨折适合采用缝线锚钉固定，可有效减少锁定钢板固定时可能出现的医源性骨折；(3)肱骨大结节骨折块较大者，缝线锚钉钻孔位置应该位于骨折块外缘5～10mm内，防止锚钉靠近大骨折块外侧缘太近而引起医源性操作骨折，避免锚钉固定无效；(4)锚钉与锚钉缝线穿出位置必须位于同一平面，避免缝线陷入骨块断端内，对骨折愈合产生不良影响；(5)缝线打结固定时要保持适宜的松紧度，与肩袖维持适度张力，有利于骨折端愈合；(6)一旦出现肱骨大结节骨折复位失败，可暂不进行移位骨折再次处理，可予康复功能锻炼恢复，部分可获得满意疗效，若仍功能差且影响日常生活工作者可予肩关节镜行关节粘连松解手术治疗。

本文结果显示，术后观察组肩关节功能评分、VAS评分改善优于对照组，且不良事件发生率(6.67%)明显低于对照组(23.33%),差异显著(P<0.05)。

综上所述，肱骨大结节撕脱性骨折采用缝线锚钉联合锁定钢板内固定治疗的临床效果满意，有利于恢复患者肩关节功能活动，降低患肢疼痛，且后期不良事件发生率低。