基于肾主骨理论探讨骨质疏松性骨折三期补肾论治思路＊

2022-11-28陈有应

甘肃科技 2022年15期

陈有应，张洋

（1.甘肃省中医院，甘肃兰州 730050；2.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000)

骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种全身性代谢性骨病，其特征为全身性骨量减低、骨微结构出现破坏，以致骨的脆性增加，易发生骨折风险[1]。骨质疏松性骨折（Osteoporotic Fracture，OPF）是基于骨质疏松发生的骨折，其发病在中老年患者骨折中最常见。临床治疗骨质疏松性骨折十分棘手，单纯的手术固定会出现固定不稳、术后再骨折，而非手术治疗时，常常因患肢制动引起患处骨折不愈合、患肢功能受限等并发症。中医药对骨质疏松性骨折有十分重要的临床意义。文章基于中医肾主骨理论，根据肾与骨的联系，将补肾作为贯穿骨质疏松性骨折三期辩证论治的基本思想进行探讨。

1 骨质疏松性骨折的病因病理

循证医学显示OPF临床发病率高，并发症多，严重影响患者的生命健康和生活质量，而且临床治疗费用高、疗效不明显[2]。我国骨质疏松症患者基数庞大接近9 000万，而50岁以上患者占约19.2%，60岁以上人群高达32%，呈现女性多于男性，农村高于城市等特点[3]。此类患者在日常活动中就会引发骨折，骨折常见部位如脊椎、髋部、桡骨远端和肱骨近端等[4]。而骨折是骨质疏松症最严重的并发症。其发病与年龄、性别、遗传和体内激素变化相关，与钙的摄入量、个人体能锻炼、饮酒量及吸烟等密切相关。在诸多病因作用下OPF患者的骨微观结构变化，这为骨折发生埋下隐患。

在病理学研究中，根据不同组实验对象的骨密度及骨质结构观察，病理组织学#见OPF早期就已经出现局部血肿和炎性细胞的浸润，而随着时间的推移会出现骨小梁的进行性断裂、稀疏，在骨小梁排列上则出现结构紊乱、错位，在骨折后也#见少些纤维结缔组织的增生，骨折处部分新骨生成[5]。谭峰等[6]通过大鼠建模，在病理切片中观察到典型骨质疏松现象，大鼠骨质出现松质骨骨小梁的变细、稀疏，排布失序错乱，也有断裂骨小梁出现，髓腔随之变大，同时骨皮质也有变薄，骨髓中检测的造血细胞减少。因此骨质疏松患者在骨量和骨结构方面都出现了明显的异常，导致骨脆性增加，在生物力学上不再有正常的骨刚度和韧性。在日常生活强度下，首先会发生骨小梁的断裂、变形，当骨皮质损伤到一定程度将不再具有保护、支撑作用，一旦超过形变量则发生骨折。

2 中医肾主骨与骨质疏松性骨折

中医学对骨质疏松性骨折已有大量研究，骨质疏松症属于中医“骨极”“骨枯”“骨萎”“痹症”“骨蚀”等范畴，临床症状见全身多处酸痛，负重或剧烈活动加重，也#有脊柱变形，累及心肺腹功能，严重者发生骨折，常见于胸腰椎、髋关节、肱骨近端或尺桡骨远端等。

2.1 肾主骨与骨质疏松

中医学肾主骨理论历史渊源，肾与骨质疏松的发病有着密切关联。首次提出肾主骨理论的是《素问·宣明五气篇》曰:“肾主骨，生髓。”此为后世研究肾与骨奠定理论基础。在肾与骨病因病机方面，《素问·解精微论》曰：“髓者，骨之充也”；《素问·六节藏象论篇》曰:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”；此三篇都讲述了肾主管骨的生长，而髓则是肾生成藏于骨的物质。《素问·痿论》云“肾者水脏也，今水不胜火。则骨空而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，此条经文阐述了肾功能失调，能致骨萎的病因学观点；《素问·逆调论》曰：“肾不生，则髓不能满”。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁，肾气盛，齿更发长……天癸竭地道不通，故形坏儿无子，丈夫八岁，肾气实……八八则齿发去”从肾气一生的动态变化与生命衰亡的关联。中医基础理论阐述肾与骨密切联系，在病因上肾主骨生髓，病机上肾虚骨萎，髓海空虚，则发为萎病，萎病其包含骨质疏松。因此骨质疏松与肾密切相关，肾之充实与否关系到骨的健康与否，肾主骨理论历来被众多医家推崇并广泛运用于临床。

2.2 现代医学对“肾主骨”理论的研究

现代医学的研究证实中医学理论的科学性是中医学继承与发展的重要途径。肾之精气对骨的影响在人生长过程中的变化规律与成骨细胞在人体内成骨化的过程极为相似[7]，肾中精气与骨组织生长、凋亡有着密不#分的联系，补肾中药对MC3T3-E1细胞增殖、分化、成骨有明确的促进效果[8]。在胚胎分化时，Kiecker等[9]得出胚胎中胚层能够分化出肾脏与机体的中轴骨以及四肢骨。而在后天的代谢中，肾脏在1，25-（OH）2D3调节下能够增强钙、磷的吸收，增加骨矿物质的沉积及骨密度，骨基质形成以及骨质矿化均与肾有密切联系[10]。促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）形成于肾脏皮质及外髓部肾小管周围的毛细血管内皮，在体外直接激活间充质细胞以形成成骨细胞，它能激活破骨细胞，随后激活成骨细胞，#诱导成骨的生成[11]。性激素在下丘脑-垂体-性腺轴中接受肾的调节，雌激素的主要作用是抑制骨重塑，也抑制骨吸收，它主要是通过作用于破骨细胞发挥作用。雄激素通过其受体（Androgen Receptor,AR）的介导能够促进骨生成的同时#以抑制骨吸收的作用[12]。甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）在肾脏的代谢作用下，血清钙、磷的吸收增强，也能促使前成骨细胞增殖、分化为成熟的成骨细胞[13]。肾脏在代谢降钙素（Calcitonin，CT）时，骨小梁生长和骨的矿化都能接受其正向的调节，从而使骨骼的生长更坚强[14]。游离型肾脏保护因子Klotho与TRPV5通道结合能对钙的吸收有抑制作用[15]。补肾中药通过对BMSCs 增殖分化的干预是肾主骨理论的物质基础和功能的宏观体现[16]。肾主骨理论在临床研究中体现在肾精化为肾阴肾阳对骨髓间充质细胞的代谢的促进作用[17]。这是发挥补肾中医药在促进骨代谢的重要基础。肾主骨理论通过现代医学的研究也证实两者的相关性十分密切，能为治疗提供理论依据。

2.3 补肾中医药在促进骨折愈合方面的研究

现代药理学研究中补肾药对骨的生长代谢有明显干预作用，桑寄生、葫芦巴都能促进碱性磷酸酶的分泌，骨细胞也能在碱性磷酸酶的作用下得到增殖，促进骨的生长[18]。淫羊藿具有植物雌激素作用，ERK 和JNK信号#被淫羊藿成分激活，能够促进骨折愈合[19]。巴戟天药物血清#促进碱性磷酸酶分泌，表达β1(TGF-β1)mRNA，进而促进骨生长[20]。杜仲总黄酮能直接促进成骨细胞中骨钙素（BGP）mRNA 的表达[21]。程孟春等[22]研究表明，何首乌和菟丝子提取物能抑制破骨细胞代谢，但成骨细胞则会被促进增殖。众多研究显示补肾中药的运用对骨伤、骨病有促进愈合作用。

在临床方剂运用中，段硕等[23]临床试验表明活血补肾壮骨方能显著升高GIOP型大鼠的血清ALP、OC含量，降低TrACP、CTX-I 水平，增加BMD、TBN缩小骨小梁间隙，改善骨显微结构，增强骨强度，提升骨生物力学性能，从而有效促进骨折愈合。崔凯等[24]运用补肾健骨汤在腰椎术后能促进骨密度的升高，增强骨愈合能力。唐保明等[25]在骨折术后三期论治中运用金贵肾气丸治疗能增加骨密度，改善骨代谢功能，调节骨代谢标志物。补肾益骨方能使骨密度及血清雌二醇含量增加，促进骨的生长代谢，增加骨量。俞雷钧等[26]运用补肾中医药治疗骨折患者，发现骨折愈合时间缩短及质量明显增强。邓强等[27]通过临床回顾研究，运用温肾强骨汤: 淫羊藿，杜仲，枸杞子，骨碎补，续断，牛膝等为主方治疗骨质疏松症能缩短正常骨折愈合时间并促进骨折愈合。从中医学临床实践及现代药理学研究中得出对补肾药物的使用对骨的生长发育有积极促进作用，补肾法与骨代谢密切相关。

3 OPF的中医病因病机

骨质疏松性骨折特点以骨枯和骨断筋伤为主，伴随气血津液的流失，联系OPF与肾主骨，探究其病机主要为肾虚骨枯、气血瘀滞为主。笪巍伟等[28]在OPF患者的症候研究中得出脾肾、肝肾亏虚是主要证型，OPF患者多为中老年，骨折伤及骨骼、气血阴阳，机体缺乏推动机体代谢的动力。患者多表现有发热、畏寒、胃脘部胀满、纳差、四肢欠温、喜热饮食、多汗乏力、小便清长、大便难解等症状，《内经》所云：“正气存内，邪不#干，邪之所凑，其气必虚。”因此OPF的并发症，如肿胀、疼痛、心悸、呼吸急促、梗阻等皆为因虚致实的病症。肾为先天之本，本于阴阳，肾气的充足能保证人体气血筋骨的基本生长发育，肾中精气充足，患者气血阴阳化生有根，骨生髓，则化生有源，则患者能康复迅速，如果肾中精气不足则患者康复缓慢；正如《素问·萎论》：“肾气弱，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨萎”，骨折则出现不愈合或延迟愈合。因此OPF病机以肾虚骨枯、气滞血瘀为主，兼夹其他证型，在治疗的过程中还应把握肾精气在此过程中的重要作用。

4 OPF三期从补肾论治

综上，骨质疏松性骨折三期辩证#从补肾论治。诸多医家基于肾主骨理论，总结了补肾生髓方药能促进骨折愈合。《仙授理伤续断秘方》提出小红丸加减能补损、坚骨壮筋、生气血以促进骨折愈合。《太平圣惠方》中用补肾填髓方法治疗创伤，并提出补肾、活血化瘀和养血舒筋的治疗思路，这对后来的骨伤治疗有十分积极的意义。《正体类要》重视八纲辩证、脏腑辨证，薛己强调补肝肾，补气血治疗创伤疾病，用药多使用温补药物，临床疗效显著。因此针对OPF患者治疗时，把握肾与骨关系作为主线，从整体出发把握疾病主要矛盾进行辨证论治。

1）早期。在骨折后1～3周，处于血肿肌化期，由于患者气血津液的丢失，机体主要病机为气血津液亏虚，同时筋骨经络损伤，气血瘀滞，辩证上主要为气血亏虚证兼气滞血瘀证，结合“肾与腰病因病机相关性”，肾为先天之本，肾精气不充实，则气血化生缺乏动力，骨骼筋脉失养，气血推动无力则瘀血难以去除，从而使骨骼生长缓慢，愈合欠佳。患者早期补肾壮骨使气血化生有源，推动气血运行，能促进气血恢复及瘀血去除。治疗上应以补肾壮骨为主，同时予以活血化瘀、消肿止痛。运用补益肾药物如续断、狗脊、淫羊藿、骨碎补、补骨脂、牛膝、巴戟天、肉苁蓉等，结合辩证酌情加减活血化瘀药如红花、桃仁、川芎、赤芍、独活等。

2）中期。骨折后4～8周，处于原始骨痂形成期，损伤处疼痛、肿胀基本消退，此时瘀血基本散尽，新骨正处于生长初期，有大量骨痂形成，此期构成骨的钙、磷等矿物质需要大量沉淀才能使骨痂生和连接骨伤部位，结合肾在无机矿物的沉积的促进作用，坚持肾主骨理论，加强补骨生髓，促进钙盐等矿物沉积，使骨伤连接更加结实，同时辅助以活血化瘀，和营止痛，续筋接骨。运用补益肾药物如杜仲、狗脊、淫羊藿、骨碎补、补骨脂、牛膝、巴戟天、肉苁蓉等，结合辩证酌情加减和营止痛药如赤芍、当归、川芎、苏木、陈皮、桃仁、乌药、制乳香、制没药、甘草等。

3）后期。骨折后约8～12周，患者由于长期缺乏锻炼，气血化生不足，筋骨肌肉瘦削，骨折处骨小梁不断生长，不断变得致密，大量坏死骨通过破骨细胞的清除以及成骨细胞的诱导连接，实现坚强骨连接，恢复自身生理状态。此期由于气血精的耗损，肾精气亏虚，全身机能代谢的推动作用欠佳，筋脉萎废，则气血凝滞，筋脉生寒，此期补益肾精温补肾阳尤为重要，宜补益肾中精气，辅以温筋散寒、舒筋活络。运用补益肾药物如杜仲、续断、狗脊、淫羊藿、骨碎补、补骨脂、牛膝、巴戟天、肉苁蓉等，结合辩证酌情加减温筋散寒药如艾叶、伸筋草、透骨草、苏赤木、五加皮、赤芍、红花、白芷、海桐皮等。