基于肝肾论治慢性筋骨病的敦煌医学理论探析*

曹林忠，王多贤，蒋 玮，张 琪，马学强，刘孟初

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

慢性筋骨病作为骨科临床常见骨退行性疾病，主要包括脊柱、骨与关节退变或继发性损伤疾病，其病情多迁延反复、缠绵难愈。中医学虽无慢性筋骨病对应的病名，但根据疼痛、肿胀、麻木、肌肉萎缩、活动受限等症状，认为其可归为“骨痹”“骨痿”“骨枯”“筋伤”范畴[1]。当今社会人口老龄化严重，且不良生活习惯、慢性劳损会加快筋骨的退变，导致慢性筋骨病的发病率居高不下。慢性筋骨病发病机制复杂，退行性病变、慢性劳损、创伤、感受外邪等破坏性因素均与其密切相关，主要表现为全身或局部筋骨动、静力和骨代谢失衡，本质是内外因素导致肝肾功能相关的多基因相关通路调控筋骨代谢紊乱。慢性筋骨病与肝、肾密切相关，主要为肝肾亏虚、筋骨失养所致，治宜疏肝益肾、理气活血。施杞教授认为，肝肾亏虚导致气血虚弱、筋骨失养是慢性筋骨病发病的内因，风、寒、湿气侵袭是发病的外因，治疗应以补益肝肾、扶正祛邪为主[2]。西医治疗该病多治标不治本，中医防治慢性疾病具有良好的疗效，因此，探究中医学古籍关于慢性筋骨病的治疗方法具有重要意义。

敦煌医学是我国传统医学的瑰宝，记载着极其珍贵的中医药文献史料。其中医术类是由医论和医方组成的以临床为主的医籍，主要有《明堂五脏论》《辅行诀脏腑用药法要》《不知名医方》等，以脏腑学说为基础，医方和本草为主，论述疾病诊治方法，对中医药的发展和传承至关重要[3]。敦煌医学并未直接记载“慢性筋骨病”，但文献中多有“腰痛”“转筋”“骨假筋力”“肩背项强痛”等记载。《辅行诀脏腑用药法要》基于五行学说和脏腑学说而辨证论治、选方用药，是敦煌医学之精华，凝聚着历代敦煌医学家们的经验[4-5]。笔者在前人研究的基础上深入阅读该书并进行整理研究，其间不断挖掘、归纳分析敦煌医学卷中以肝、肾为理论基础论治慢性筋骨病的特色方药、疗法和技术，以期补充临床治疗慢性筋骨病的方法和技术，从而促进敦煌医学的传承和发展。

1 肝肾功能失常与慢性筋骨病

《素问·上古天真论篇》论述了肝肾在生理功能衰退及病理状态发生中的关键作用，指出女子五七、男子五八之后肝肾亏虚，气血化源不足，出现肝血亏耗、肾精不足而致“水不涵木”“上热下寒”等病理状态，最终导致天癸耗竭、形体虚衰。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”论述了肝肾精血同源、藏泄互用、阴阳互根互制等内容。肝肾亏虚则出现头昏目眩、腰膝酸软等症状，甚则表现为人体局部关节疼痛、肿胀、麻木、活动受限等，多伴随炎性病变、骨质增生、关节变形等体征[6]，符合现代颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨性关节炎等慢性筋骨病的临床表现。因此，筋骨功能的减退是由“肝肾气衰”开始，即肝不藏血、肾不藏精是筋骨失养的根本原因。慢性筋骨病患者以中老年居多，但近年来青壮年的患病率也在逐渐升高。青壮年本应肾精盛、气血足、筋骨功能健旺，之所以提前出现肝肾精气不足，主要是长期过度劳累、饮酒、熬夜等不良生活习惯导致肝肾生理功能失调和气血阴阳失和，从而引起慢性筋骨病的发生。然而，肝肾功能失常与慢性筋骨病的明确关系还需进一步研究。目前，慢性筋骨病的病因主要为肝木失司、气血不和，肾失封藏、精血乏源，以及肝肾亏虚、五脏失养等；肝郁气滞证、肾虚血瘀证、肝肾亏虚证为其主要证型；调理肝肾、滋养精血为慢性筋骨病的重要治法。

1.1 肝木失司，气血不和

朱震亨言：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。”肝主疏泄、藏血，调畅精、气、血的运行。《明堂五脏论》曰：“肝者，藏魂，东方甲乙木……上通于目，内主筋……肝不足，转筋、爪干。肝实，左胁下痛。肝积气，如覆杯在左胁下。肝劳，四肢无力。肝病，背明闭目。”详细论述了肝在“筋”病中的生理和病理作用；指出若“肝不足”即肝失调畅，则导致气血循行异常，甚则停滞为瘀，故肝木失司导致的慢性筋骨病以头晕目眩、容易疲劳、运动能力减退为特点，临证表现为肢体麻木、筋脉拘挛、肌肉颤动、手足瘛疭等。肝木可通行全身之气，是气机升降运行、调和气血阴阳的关键，气血运行有度方能濡养筋脉及骨骼，因此，肝之疏泄对于气血和合起关键作用。肝气条达，则周身气血通畅；肝气不畅，气机升降失常，血液运行不畅，气滞血瘀，则筋骨失于濡养。此外，肾精、天癸的疏泄以及筋骨的强健都依赖于肝的调控，肝气疏泄失司可致肾精及天癸疏泄失常、精气不行、阴血不畅，进而导致筋骨失养。筋骨失养则容易诱发局部炎症变性，导致慢性筋骨病，因此肝失疏泄、气血不和对于慢性筋骨病的发生有重要作用。

肝可调控气血的储存与输布，为全身筋骨提供营养。若肝中阴血不足，则骨骼失去物质基础，筋、骨细胞无以濡养化生，可见骨质疏松、椎间盘突出、骨性关节炎等病理变化[7]。慢性筋骨病患者多为中老年人群，长期工作紧张、劳逸失度易耗阴血，多伴有肝血亏虚、阴液受损之象，表现为头晕目眩、多梦易醒、口干口苦，易伴有脘腹不适、饮食不佳、大便不调等肝气失司的症状。JEONG H M等[8]研究慢性肝病(如慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝和酒精性肝病)对骨骼疾病的影响，结果发现，慢性肝病打破骨髓间充质干细胞、成骨细胞和破骨细胞的平衡是引发以骨质疏松症为主的慢性筋骨病的根本原因，证实了肝病与慢性筋骨病的内在联系。

1.2 肾失封藏，精血乏源

《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也。”论述了肾贮存、封藏精以主司人体的生长发育、生殖和脏腑气化的生理机能。《明堂五脏论》曰：“肾与膀胱和，名为命门之腑。肾者，引也。为言引水谷，合利精神。故肾实耳聋，肾风耳鸣肿痒……”肾主水、藏精、纳气，为先天之本，调节一身脏腑阴阳。若肾阳亏虚，气血推行无力、失于温煦，则易寒凝血瘀；若肾阴不足，无以化血、敛血，则成血瘀。此外，肾气虚导致局部气血瘀滞会推动慢性筋骨病的进展。研究发现，慢性筋骨病患者多有“瘀证”，血液流变学表现为高凝状态，基于“久病及肾”理论，肾虚血瘀为慢性筋骨病的基本病机之一[9]。肾虚血瘀与慢性筋骨病的关系主要表现在虚、瘀互相影响，先肾精亏虚，继而出现全身阴阳不济，精血空虚，不能濡养筋骨。肾虚不能生髓养骨为“不荣”，局部气滞血瘀为“不通”，“不荣则痛”“不通则痛”，故慢性筋骨病多伴有不同程度的疼痛[10]。因此，在治疗慢性筋骨病时，应当在补肾的同时注重血瘀的调理。

人体筋骨强度与肾中精气呈正相关，若先天禀赋不足，肾精不充，则筋骨不坚，甚则发育迟缓，正如《灵枢·经脉》云：“足少阴气绝，则骨枯……骨不濡则肉不能著也，骨肉不相亲则肉软却……”因此，在慢性伤科疾病的发病因素中，“肾气虚”是关键。邵教授指出，随着工作、生活节奏的加快，加之过度操劳、饮食不节，导致肾气渐亏，正气不足，外感风、寒、湿邪，易出现肌肉疼痛、关节重着、项背部肌肉痉挛等慢性筋骨病症状[11]。《辅行诀脏腑用药法要》载：“肾病者，必腹大胫肿，身重，嗜寝；虚则腰中痛，大腹小腹痛，尻阴股膝挛，胻足皆痛。”指出肾之精血亏虚主要表现为头晕、头重如裹、腰膝酸软、小腿肿痛等。此外，研究[12]表明，肾移植患者经常发生骨和矿物质紊乱，包括骨质疏松以及持续的骨代谢失常骨病，原因在于肾性骨营养不良和骨丢失，如免疫抑制、甲状旁腺激素、维生素D、成纤维细胞生长因子23的改变及相关矿物质代谢的变化，间接证实了肾功能失常与慢性筋骨病发生的必然性。

1.3 肝肾亏虚，五脏失养

《明堂五脏论》曰：“肝为将军，肾为列女……肝盛则目赤，肾虚则耳聋……肝主于筋，肾主于骨。骨假筋力……骨患由肾，筋患则出肝。”阐释了肝肾机能活动的统一性，论述了肝肾与慢性筋骨病的密切关系，也简单反映了中医诊断“司外揣内、见微知著、以常衡变、因发知受”的基本原理。中医学认为，肝主气机疏泄，能调控精气藏泻，肝又可藏血，精血互生互化，肝中阴血可化为肾中精气，助天癸滋生。脾胃为后天之本，饮食化物生成气血精微，使肾精充沛、天癸化生有源。因此，肝脾功能对于肾精及天癸的产生有重要作用。然肝脾之功不仅在于对肾精的充养，还在于通过对脏腑的调节而影响筋骨的功能。

肾精封藏与疏泄、君相之火妄动与蛰伏皆与肝气相关。肾精的疏泄有赖于肝气的推动。若肝气郁滞，气机不行，则肾精藏泻失职；若肝气不畅，气机不通，脾胃升清降浊的功能失常，则水谷精微无以化生，气血生化乏源。君相之火各安其位，则水火既济、阴阳和合，肝气可调控相火的妄动与蛰伏；若肝气郁结，气机失常，可导致相火妄动，君火上炎，灼肾水而令其亏耗，真阴亏虚，肾阴虚损，日久累及肾中精气导致精亏血竭。慢性筋骨病患者有一部分可见心烦易怒、失眠多梦等肝肾阴亏、心火旺盛之象，其本质是肝肾气血功能失常导致的阴阳失和。综上所述，肝肾亏虚会引发五脏的连锁反应，形成五脏失养的恶性循环，故防治肝肾病变尤为关键。

2 肝肾证候为慢性筋骨病的重要证型

2.1 肝郁气滞证

肝郁证临床较为常见，肝郁与脾虚并致气虚血瘀。若脾气郁于中焦，可导致肝气不疏，气血不畅；若肝气郁滞，可导致中焦水谷精微无以化生布散。故慢性筋骨病患者证属肝郁气滞者，以气机失常并伴阴血虚衰为特点，临床可表现为麻木、头晕乏力、肢体困倦、大便干稀不调、腹痛则泻，常伴有情志不畅、胁肋胀痛，舌淡胖，苔白滑，脉弦。肝郁除了与脾虚易兼夹外，还常与血瘀伴行。肝气郁结不疏，势必有血行不畅，日久则成瘀，而气机不利、脉络不通亦可致瘀血内伏，因此，肝郁血瘀证亦为临床常见。慢性筋骨病患者长期受疼痛困扰，多情志不舒，部分患者因压力过大甚至可并发焦虑症、抑郁症等，长期情志不畅亦可加重肝气郁结，进一步阻滞气机，加重瘀阻脉络。多数患者会伴有情绪低落、烦躁易怒、食欲差、夜寐欠安等表现。《明堂五脏论》记载有“脚弱行迟，宜求石斛”“筋转酒煮木瓜……痹转应痛，须访茵芋”“杜仲、萆薢能去腰疼”等治疗慢性筋骨疼痛的药物。敦煌卷子《辅行诀脏腑用药法要》以五行学说为主，辨五脏病证，论述了肝脏病变相关疾病的治疗药方，如大补肝汤治疗“胁下支满而痛”，小泻肝汤治疗“头目晕眩”，与西医学因颈椎病引起的眩晕有相关联系，值得进一步考究。《辅行诀脏腑用药法要》提出了一种与肝密切关系的治法“点眼”，原文为“点眼以通肝气：治跌仆……气血着滞，作痛一处，不可欠伸、动转方”，此“点眼”技术有待进一步研究以证实其临床疗效[13]。

2.2 肾虚血瘀证

肾虚血瘀是慢性伤科疾病的核心病机，故补肾活血是关键。在慢性伤科疾病的发病机制中，“肾虚”分很多种，治疗原则也不同，临证需结合患者病史，四诊合参。《辅行诀脏腑用药法要》论述腰痛的病理及治疗曰：“邪在肾，是骨痛，阴痹。阴痹者，按之不得。腹胀，腰痛，大便难，肩背项强痛，时眩仆。”提出小泻肾汤治疗“时足胫肿者”，大泻肾汤治疗“少腹迫满而痛，腰如折，耳鸣者”，小补肾汤治疗“虚劳失精，腰痛，骨蒸羸瘦”，大补肾汤治疗“精气虚少，腰痛，骨痿，不可行走，虚热冲逆，头目眩”。《明堂五脏论》提出“脚弱行迟，宜求石斛”，认为石斛滋肾阴，可治生长发育缓慢。敦煌医学详细论述了腰痛的各种辨证方药，对临床治疗腰痛有重要指导。

2.3 肝肾亏虚证

近年来，对于慢性筋骨病的体质类型及证型分布多有探讨。有研究[14-15]通过收集临床病例分析慢性筋骨病患者的体质类型，结果发现，阳虚质、血瘀质、痰湿质较为常见。慢性筋骨病的肾本不足证以肾阳虚为主要证型，肾阴虚证相对较少，肝肾阳虚证为慢性筋骨病的临床常见证型，但肝肾阴血精气互根互用，肝肾亏虚可加速天癸的耗竭，降低筋骨的功能。临床上肝肾亏虚的慢性筋骨病患者常有阳虚寒凝或阴虚内热的表现，均可见关节疼痛、筋脉拘急，阳虚多兼夹风、寒、湿邪易成“痹证”，阴虚多有骨蒸潮热、心烦的虚热。《千金翼方》卷二十二有草钟乳丸方，由钟乳、菟丝子、石斛、吴茱萸组成，治疗“髓虚腰疼脚痹……服之安五脏”，方中诸药同补肝肾阴阳，使全身阴阳得复，筋骨得以濡养而强健。

3 调理肝肾、滋养精血为慢性筋骨病的重要治法

随着国家大力支持中医药的发展，国内涌现了大量关于中医药防治慢性筋骨病的研究。经方独活寄生汤具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血的作用，对于膝关节骨性关节炎、腰椎间盘突出症、骨质疏松症等常见慢性筋骨病有显著疗效。有学者[16]进一步研究发现，该方治疗慢性筋骨病的作用机制与其能降低炎症因子水平、改善微循环、促进成骨细胞增殖等相关。施杞教授诊治慢性筋骨病具有独到心得，采用攻补兼施、补虚疗疾的膏方益元养身煎治疗该病，可显著改善筋骨疼痛、四肢麻木、腰膝酸软等症状，降低炎症细胞因子水平[17]。詹红生教授提出“四以相和”的慢性筋骨病治疗理念，认为骨质疏松症责之于肝、脾、肾三脏，治宜肝肾同调、筋骨同治[18]，以饮食、药物、针灸、功能锻炼为主综合“调和筋骨”，秉持“筋主骨从”的观念进行诊断与治疗，强调了“和”在慢性筋骨病治疗中的重要作用[19]。

敦煌医学以调理肝肾、滋养精血为治则记载了多种方药，值得进一步挖掘研究。《唐人选方第一种》记载了“四时常服方”和“常服补益方”，药物组成分别为菟丝子、茯神、人参、远志、桂心和地黄、肉苁蓉、牛膝、菟丝子、巴戟天、远志、桂心、五味子，两方皆为老年补益之剂，方中主要以菟丝子、五味子、巴戟天、肉苁蓉补肝肾、益精髓、壮筋骨，对于预防慢性筋骨病具有长期疗效。《疗杂病药方》有方“疗人一切百种风病”，方中秦艽祛风通络、养血荣筋，牛乳、诃子养血生津、舒筋缓急[20]。《唐人选方第二种》载“桑枝煎：疗一切风及偏风”，方中桑枝苦平，归肝经，有祛风活络、通利关节之效。《不知名医方第一种》记载“疗髓虚方。治髓虚痛，总不安，胆腑中寒，羌活补髓方”，方中羌活、川芎、桂心祛风散寒，活血止痛；羊髓、牛髓、酥油补肾滋阴，填髓益精；人参、当归、枣肉、川芎、麻仁益气养血，宁胆安神。《不知名医方第四种》记载“疗诸冷气男□”，该方以鸡与乌头同煮，晒干，杵罗面糊为丸，治诸冷气及腰痛。鸡肉甘温，温中益气，补益精髓；乌头辛温大热，补火助阳，逐湿止痛。两药共收补肾阳、益精血、逐风冷之效。“疗忽患腰痛方”是由铁落、防风、透骨草、川芎、当归、米醋组成的外熨方，临床疗效有待进一步证实。“疗诸冷疾腰腹□”方中艾叶、大枣、醋酸、酒共奏温经散寒、益气养血、化瘀止痛之效。《不知名医方第六种》载有“内药方。疗一切风冷病”，是由二十八味温热性药物组成的外用黏膜坐药方，其药力直入腰，使五脏得以流通，有利于排出瘀血恶物。“疗丈夫腰膝冷疼，脚气……坚牙齿，益筋力，四时常服三等丸方”，此为补肾强筋骨之方，方中地骨皮、生干地黄、牛膝、五味子、菟丝子等均是常用补肾药，对多种疾病具有治疗作用。《不知名医方第七种》载有“疗积年多冷，日久风劳，饮食不佳，阳道微弱，长服益智补髓身轻，积冷自除，风劳日退，用牛膝酒疗，大验”，此方用牛膝酒疗治积年风冷所成风劳，人参、黄芪、茯苓、生姜温中健脾、补益中气，生地黄、麦冬、牛膝、石斛、桂心、肉苁蓉、鹿角滋阴助阳、补肾填精、强壮筋骨，枳壳、桃仁行气活血，独活、防风、蒺藜散风除痹。诸药合用，共奏补肾填髓、温中益气、通痹止痛之效。《不知名医方第九中种》记载：“疗腰痛取鹿角末，和酒服。服方寸匕……”《本草经集注》记载：“腰痛，杜仲、萆薢、狗脊、梅实、鳖甲、五加皮。”[21]

综上所述，敦煌医学记载了众多治疗慢性筋骨病的方法，还需进一步的研究，以开拓临床治疗方法和视野。

4 小 结

慢性筋骨病是现代社会常见疾病，其发病率逐渐增高，并有年轻化的趋势，严重影响患者工作及生活质量。中医药在临床防治慢性筋骨病方面具有较大优势。敦煌医学基于肝肾理论，通过辨证论治、整体调节，可改善症状，延缓慢性筋骨病的发展。虽然从肾论治慢性筋骨病较多，但肝肾功能失常在慢性筋骨病的发生发展中亦十分关键。肝之疏泄及藏血、肾之生髓及藏精均对筋骨有重要的调控及濡养作用，影响着筋骨生理功能的实施。肝肾系统证候在慢性筋骨病的辨证中亦较常见，可分为肝郁气瘀证、肾虚血瘀证、肝肾亏虚证，治疗时对于由肝肾失调引起的慢性筋骨病需以补肾疏肝、理气和血、补益真精为主，并根据证型调肝、填精、活血，用药以疏肝理气、滋补精气、养血活血为主，总以调和气血阴阳为要点，使气血流利、天癸充足、筋骨调达。对于慢性筋骨病的中医辨治，临证仍需灵活观察以推断病因病机，正确辨证以合理用药，不可拘泥于敦煌医学中的补肾或疏肝一法。敦煌医学作为祖国的文化瑰宝，充分体现了中医治未病的诊疗思想，对预防和治疗慢性筋骨病意义重大，理应在深入研究后取其精华、去其糟粕，从而造福百姓[22]。